Техника операции эндопротезирование тазобедренного сустава

СОДЕРЖАНИЕ
0
17 просмотров
01 июня 2019

Операция по восстановлению функциональности нижней конечности, необходима для улучшения качества жизни пациента – это и есть эндопротезирование тазобедренного сустава. Он является одним из самых крупных и испытывающих большую нагрузку. При неработоспособности тазобедренного сустава человек не может даже встать на ноги. О спорте и танцах приходится совсем забыть. Как проводится операция по замене тазобедренного сустава, подготовка к ней, виды и реабилитация рассмотрены далее.

Что такое эндопротезирование тазобедренного сустава

Сложная хирургическая операция, при которой требуется менять изношенные или разрушенные части самого крупного сочленения костей в организме в виде тазобедренного сустава (ТБС) на искусственные детали – это эндопротезирование. «Старый» ТБС замещается эндопротезом. Он называется так, потому что устанавливается и находится внутри организма («эндо-»). К изделию предъявляются требования прочности, надежности фиксации компонентов и биосовместимости с тканями и структурами организма.

На искусственный «сустав» приходится больше нагрузки ввиду отсутствия уменьшающих трение хрящей и синовиальной жидкости. По этой причине протезы изготавливают из высококачественных сплавов металлов. Они же являются самыми прочными и служат до 20 лет. Используют и полимеры с керамикой. В одном эндопротезе часто сочетаются несколько материалов, например, пластик с металлом. В целом образование искусственного тазобедренного сустава обеспечивается за счет:

  • чашки протеза, замещающей вертлужную впадину сустава;
  • вкладыша из полиэтилена, уменьшающего трение;
  • головки, обеспечивающей мягкое скольжение при движениях;
  • ножки, воспринимающей основные нагрузки и замещающей верхнюю треть кости и шейку бедра.

Кому необходимо

Показаниями к эндопротезированию являются серьезные повреждения структуры и функциональные нарушения тазобедренного сустава, которые приводят к боли во время ходьбы или любой другой двигательной активности. Это может быть связано с травмами или же перенесенными заболеваниями костей. Операция необходима также при тугоподвижности тазобедренного сустава, существенном снижении его объема. Среди конкретных показаний к эндопротезированию называют:

  • злокачественные опухоли шейки или головки бедра;
  • коксартроз 2-3 степени;
  • перелом шейки бедра;
  • дисплазия ТБС;
  • посттравматические артрозы;
  • асептический некроз;
  • остеопороз;
  • остеоартрит;
  • болезнь Пертеса;
  • ревматоидный артрит;
  • формирование ложного тазобедренного сустава, чаще у пожилых людей.

Противопоказания

Не всем людям, нуждающимся в эндопротезировании, можно проводить операцию на тазобедренном суставе. Противопоказания к ней делятся на абсолютные, когда хирургическое вмешательство запрещено, и относительные, т.е. она возможна, но с осторожностью и при определенных условиях. К последним относятся:

  • онкологические заболевания;
  • гормональная остеопатия;
  • 3 степень ожирения;
  • печеночная недостаточность;
  • хроническая соматическая патология.

Абсолютные же противопоказания включают больше заболеваний и патологий. В их список входят:

  • очаги хронической инфекции;
  • отсутствие в бедре костномозгового канала;
  • тромбоэмболия и тромбофлебит;
  • парез или паралич ноги;
  • незрелость скелета;
  • хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия, порок сердца;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • невозможность самостоятельного передвижения;
  • бронхолегочные заболевания с дыхательной недостаточностью, такие как эмфизема, астма, пневмосклероз, бронхоэктаза;
  • недавно перенесенный сепсис;
  • множественные аллергии;
  • воспаление тазобедренного сустава, связанное с поражением мышц, костей или кожи;
  • выраженный остеопороз и низкая прочность костной ткани.

Виды эндопротезов тазобедренного сустава

Помимо классификации по материалам эндопротезы тазобедренных суставов разделяются еще по нескольким признакам. Одна из них основана на составляющих протеза. Он может быть:

  1. Однополюсным. В этом случае протез состоит только из головки с ножкой. Ими заменяют соответствующие части тазобедренного сустава. «Родной» остается только вертлужная впадина. Сегодня такой протез используют редко. Причина в том, что велик риск разрушения вертлужной впадины.
  2. Двухполюсным, или тотальным. Данный вид протеза заменяют все части тазобедренного сустава – шейку, головку, вертлужную впадину. Он лучше закрепляется и максимально адаптирован к телу. Это увеличивает успех операции. Тотальный протез подходит для пожилых людей и молодых с их высокой активностью.

Срок службы эндопротеза

Количество лет, которые эндопротез может прослужить, зависит от материалов, использованных при изготовлении. Самыми крепкими являются металлические. Они служат до 20 лет, но при этом отличаются менее функциональными результатами во отношении двигательной активности оперированной конечности. Меньшим сроком эксплуатации могут похвастаться пластиковые и керамические протезы. Они могут служить только 15 лет.

Виды операций по эндопротезированию

В зависимости от используемых протезов эндопротезирование может быть тотальным или частичным. В первом случае заменяются головка, шейка и вертлужная впадина сочленения, во втором же – только первые две части. Другая классификация операции в качестве критерия использует способ фиксации эндопротеза. Керамика или металл обязательно должны быть прочно соединены с костями, чтобы тазобедренный сустав мог полноценно работать. После выбора эндопротеза и его размера врач определяется с типом фиксации:

  1. Бесцементная. Фиксация имплантата на месте тазобедренного сустава осуществляется благодаря его особой конструкции. Поверхность протеза имеет множество небольших выступов, отверстий и углублений. Через них со временем прорастает костная ткань, образуя так цельную систему. Данный способ увеличивает сроки реабилитации.
  2. Цементная. Заключается в креплении эндопротеза к кости за счет специального биологического клея, называемого цементом. Он готовится во время операции. Фиксация же происходит благодаря затвердеванию цемента. Восстановление тазобедренного сустава в этом случае проходит быстрее, но велик риск отторжения имплантата.
  3. Смешанная, или гибридная. Заключается в сочетании обоих методов — цементного и бесцементного. Ножка закрепляется клеем, а чашку вкручивают в вертлужную впадину. Считается самым оптимальным способом фиксации протеза.

Подготовка к операции

Первым мероприятием перед операцией является осмотр врачом ног. В качестве диагностических процедур используются рентгенография, УЗИ и МРТ оперируемой области. Пациента госпитализируют за два дня до назначенной операции для проведения еще ряда процедур, которые помогут исключить наличие противопоказаний. Проводятся:

  • анализ свертываемости крови;
  • ОАМ и ОАК;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • биохимическое исследование крови;
  • ЭКГ;
  • анализы на сифилис, гепатит, ВИЧ;
  • консультации более узких специалистов.

Далее больному предоставляют информацию о возможных осложнениях, предлагают подписать согласие на хирургическое вмешательство. Вместе с тем проводится инструктаж о поведении во время и после операции. Накануне разрешается лишь легкий ужин. С утра же пить и есть уже нельзя. Перед операцией кожу в области бедра выбривают, а ноги забинтовывают эластичными бинтами или же надевают на них компрессионные чулки.

Ход операции

После транспортировки пациента в операционную ему делаю анестезию – полноценный наркоз с управляемым дыханием или же спинальную, которая менее вредна, поэтому чаще используется. Техника замены тазобедренного сустава следующая:

  • после обезболивания врач обрабатывает операционное поле антисептиками;
  • далее он рассекает кожу и мышцу, делая разрез примерно в 20 см;
  • затем проводится вскрытие внутрисуставной капсулы и выведение в рану головки бедра;
  • далее идет ее резекция до обнажения костномозгового канала;
  • кость моделируют с учетом формы протеза, фиксируют его при помощи выбранного способа;
  • при помощи дрели обрабатывает вертлужную впадину для удаления из нее хряща;
  • в получившуюся воронку устанавливается чашечка протеза;
  • после установки остается только сопоставить протезированные поверхности и укрепить путем ушивания рассеченной раны;
  • в рану вставляют дренаж и накладывают повязку.

Температура после эндопротезирования тазобедренного сустава

В течение 2-3 недель после операции может наблюдаться повышение температуры. Это считается нормальным явлением. В большинстве случаев организм хорошо переносит повышенную температуру. Только при совсем плохом состоянии можно принять таблетку жаропонижающего. Сообщить врачу нужно только при повышении температуры после периода в несколько недель, когда она была нормальной.

Реабилитация

Операция по замене тазобедренного сустава требует начала реабилитации уже в первые часы после ее окончания. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и раннюю активизацию в целом. Нога должна быть в функциональном покое, но движения при этом просто необходимы. Вставать нельзя только в первые сутки. Изменение положения тела в кровати выполнение легких сгибаний в коленном суставе могут позволяться врачом. В последующие дни пациент может начинать ходить, но с костылями.

Сколько длится

Реабилитация в стенах клиники длится около 2-3 недель. В это время врач контролирует процесс заживления раны. Послеоперационные швы снимают примерно на 9-12 сутки. Дренаж же вынимают по мере уменьшения и полного прекращения выделений. В течение примерно 3 месяцев больной должен пользоваться средствами опоры при ходьбе. Полноценная же ходьба возможна спустя 4-6 месяцев. Примерно столько длится реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Жизнь после замены тазобедренного сустава

Если человек соматически здоров и не имеет сопутствующих заболеваний, то он способен восстановить функциональность ноги практически полностью. Пациент может не просто ходить, но и заниматься спортом. Нельзя выполнять лишь упражнения, связанные с силовым напряжением конечностей. Осложнения после эндопротезирования отмечаются чаще у пожилых людей или при несоблюдении послеоперационного режима.

Инвалидность после эндопротезирования

Не во всех случаях замена тазобедренного сочленения приводит к инвалидности. Если пациент страдает от болей и не может нормально выполнять свою работу, тогда он может обратиться за ее оформлением. Признание человека инвалидом проводится на основании медико-социальной экспертизы. Для этого нужно обратиться в поликлинику по месту жительства, пройти всех необходимых специалистов.

Основанием для инвалидности чаще служит не само эндопротезирование, а заболевания, из-за которых требовалась операция. Специалисты рассматривают выраженность нарушенных двигательных функций. Если после операции в тазобедренном суставе сохраняется сниженная функциональность, то больному дают 2-3 группу инвалидности на 1 год с возможностью последующего переоформления.

Стоимость операции

Практически всех пациентов интересует вопрос, сколько стоит замена тазобедренного сустава. Существует несколько программ, по которым может быть проведена эта операция:

  • бесплатно по полису ОМС (в этом случае вы можеет столкнуться с очередью на 6-12 месяцев вперед);
  • платно в частной или государственной клинике;
  • бесплатно по квоте высокотехнологичной медицинской помощи (здесь необходимы обстоятельства для предоставления льгот).

Помимо цены самой операции важна и стоимость протеза тазобедренного сустава. Она зависит от причины, повлекшей необходимость эндопротезирования. При коксартрозе стоимость протеза будет выше, чем при переломе шейки бедра. Примерная цена операции по замене тазобедренного сустава и протеза отражена в таблице:

Источник sovets.net

Признаки суставных патологий наблюдаются у каждого третьего городского жителя старше 55 лет. Боль в колене или тазобедренном суставе, ограничение подвижности воспринимается как возрастная норма, и не вызывает особых опасений. Только когда боль становится интенсивной и длительной, изменяется походка (человек «заваливается» на бок и прихрамывает) приходит понимание о необходимости визита к врачу.

Нередко бывают ситуации, когда именно на первом приеме пациент узнает о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава. Такой вердикт вызывает удивление, смятение, страх. Как же так? Еще не было назначено ни одного курса лечения, и сразу операция. А в этом факте, как раз, нет ничего удивительного. Объясним почему.

Артроз и остеопороз — болезни-спутники пожилых людей, причем женщины страдают от функциональных патологий в 2 раза чаще, чем мужчины. В основном, обе патологии связаны с гормональной перестройкой организма, уменьшением синтеза клеток костной ткани. При остеопорозе кости становятся хрупкими, при артрозе истончается хрящевая суставная ткань. Воспалительные процессы при этих формах дисфункций отсутствуют.

Разрушительные процессы развиваются медленно, периодически напоминая о себе приступами резкой боли, затруднениями в совершении привычных движений (приседание, подъем, поворот в сторону). Постепенно хрящевая прослойка теряет эластичность, и становится все более тонкой. В конце концов, кости, образующие сустав, начинают соприкасаться между собой при ходьбе, что приводит к быстрому стиранию суставных поверхностей. Серьезно усугубляет патологию лишний вес, создающий повышенную нагрузку на опорную систему.

Когда операция является необходимостью

Травматолог-ортопед по характеру походки может определить степень артроза или остеопороза, но окончательные выводы делаются только после получения заключения рентгенограммы или МРТ. Плановое протезирование тазобедренного сустава является необходимостью в том случае, если восстановить функциональность суставной связки невозможно консервативным способом, а отсутствие операции приведет к инвалидности. Неотложное протезирование у пожилых людей осуществляется при переломах шейки бедренной кости.

Снимок четко показывает степень дегенеративных изменений в костно-суставной ткани, виды деформаций и другие аномалии, которые можно устранить оперативным способом, заменив разрушенную часть сустава имплантатами.

Заключение травматолога-ортопеда о том, что единственным эффективным методом лечения патологии является операция по эндопротезированию — вовсе не печальное известие, как это вначале может показаться.

При сильном разрушении компонентов сустава врачи не берутся применять радикальные методики. Хрупкие кости и атрофированные связки не выдерживают нагрузок, создаваемых медицинскими конструкциями (имплантатами), в результате чего образуются дополнительные травмы. Поэтому, если врач сделал вывод о том, что операция нужна и, главное, возможна, это повод для позитивного настроя.

Противопоказания к эндопротезированию ТБС

Абсолютных противопоказаний не так много, и большинство из них относится к сфере общей хирургии:

  • Заболевания органов кроветворения;
  • Тяжелые психические расстройства;
  • Сердечная недостаточность (стадия декомпенсации);Оострые инфекционные заболевания;
  • Глаукома;
  • Тотальное разрушение костной ткани.
  • Детский возраст (стадия формирования скелетной системы).

Относительными противопоказаниями являются функциональные хронические заболевания в стадии ремиссии, невроз, сахарный диабет, деформации костей и суставов конечностей, склонность к аллергическим реакциям, избыточный вес.

Что представляет собой эндопротез

Пациенты внимательно относятся к выбору эндопротеза, понимая, что от свойств медицинской металлоконструкции во многом зависит качество жизни после операции. Но эти переживания не имеют основания, ведь авторитетный хирург никогда не использует материалы низкого качества. Хорошо выполненная операция — это визитная карточка ортопеда-травматолога, определяющая его успешность как специалиста, доверие пациентов и, соответственно спрос на медицинские услуги.

В период подготовки к операции врач обязательно расскажет, какие эндопротезы могут быть применены в конкретном случае, какие недостатки и достоинства есть у каждой конструкции. Пациент получит исчерпывающую информацию о применяемых протезах и получит рекомендации специалиста, которые помогут сделать обоснованный выбор.

Все виды эндопртезов делятся на три группы по типу закрепления в суставе: имплантаты с цементной, бесцементной и гибридной фиксацией. Элементами бесцементной конструкции являются: головка, опорная ножка, чаша и вкладыш. У цементного протеза аналогичное устройство, но только вертлужный компонент является цельным (то есть, не разделен на чашу и вкладыш).

По конструктивному устройству различают однополюсные и двухполюсные эндопротезы. Однополюсные используют для замены головки шейки бедренной кости, двухполюсные – для замены головки и вертлужной впадины тазобедренного сустава.

Конструктивные особенности эндопротезов для тазобедренного сустава

Как не существует одинаковых черт лица, так нет в природе двух абсолютно одинаковых суставов. У каждого человека есть анатомические особенности скелетной системы (различия по размерам, форме, расположения кистей, сухожилий, связок). Именно поэтому выпускается множество типоразмеров имплантатов — разнообразие моделей позволяет выбрать подходящий вариант конструкции. Абсолютная совместимость ножки протеза и сустава достигается после обработки канала бедренной кости.

Бесцементные ножки эндопротеза имеют шероховатую структуру, что позволяет костной ткани врастать в основание протеза. Метод установки конструкции этого типа называется техникой «плотной посадки» (press-fit). Проще говоря, ножка вколачивается в канал бедренной кости после его предварительной обработки под форму основания протеза.

Для производства бесцементных эндопротезов используют сплавы на основе титана, отличающего лучшими показателями биологической совместимости. Внешним покрытием ножки бесцементного протеза является гидроксиапатит кальция или другие составы, ускоряющие процесс врастания кости в структуру искусственного материала.

Производители эндопротезов применяют собственные технологии и решения, придающие конструкциям определенные свойства. Для более плотной посадки в костном канале ножка укрепляется различными выступами, ребрами, дугами и прочими фиксирующими элементами. Подбор ножки осуществлялся по рентгенограмме. Травматолог прикладывает заранее заготовленные шаблоны внутриканальных оснований, определяя степень совместимости конфигурации с фрагментами сустава.

Форма ножки поможет быть прямой, расширяющейся кверху, изогнутой. Поперечное сечение основания протеза – круглое или четырехугольное. Какой бы ни был конфигурация имплантата, он должен решить главную задачу — обеспечить максимально возможную равномерность перехода нагрузки на кость по всей длине и окружности канала бедренной кости.

Чашка эндопротеза

Низкопрофильные конструкции обеспечивают широкий диапазон движений, но, в то же время являются менее надежными при высоких нагрузках, поскольку низкие бортики не могут предотвратить смещение (вывих) головки бедренной кости из чаши эндопротеза. В последние годы получили распространение модернизированные конструкции, в которых бортики чаши укреплены дополнительными козырьками.

Чашки цементной фиксации изготавливают из высокомолекулярного полиэтилена, бесцементные — из титанового сплава (добавляется алюминий и ниобий). Поверхность бесцементных чашек грубовато-шероховатая, что обеспечивается покрытием из мелких зернистых шариков. Через отверстия на поверхности детали эндопротеза проходят фиксирующие винты или стрежни.

Головка и вкладыш эндопротеза

Вкладыш устанавливается внутри чаши, а головка накручивается на конус ножки протеза. Головка в пределах анатомической амплитуды двигается внутри вкладыша. Контактные области протезов (вкладыш-головка) называют узлами трения. Срок службы эндопротеза зависит от износостойкости материалов в зоне соприкосновения. По видам шарнирных пар в области трения различают следующие сочетания:

  • Металл-металл;
  • Металл-керамика;
  • Металл-полиэтилен;
  • Керамика-полиэтилен.

Врач выбирает конструкцию с учетом клинический картины и физиологических особенностей костно-мышечного аппарата пациента.

Виды операций по эндопротезированию тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава — это операция по замене части сустава искусственным компонентом (имплантатом). Все многообразные виды хирургии в этой области делятся на две группы: частичное и полное (тотальное) протезирование. Гемиартропластика (неполное протезирование) предусматривает замену бедренной головки при сохранении вертлужной впадины. При тотальной хирургии осуществляется замена вертлужной впадины и бедренной головки.

Вид оперативного лечения выбирает хирург-ортопед принимая во внимание следующие факторы:

  • Возраст пациента;
  • Состояние костной и хрящевой ткани;
  • Характер патологического процесса (травма, болезнь);
  • Общее состояние здоровья.

В отношении пациентов преклонного возраста чаще применяют частичное протезирование, поскольку данная операция является более щадящей, и не сопряжена с обильной кровопотерей. Недостаток – относительно недолгий срок службы эндопротеза (5-6 лет).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава —технически сложная операция, во время которой удаляется хрящевая ткань и субхондрональные кости, опиливаются поверхности сустава, после чего происходит установка эндопротеза (по цементной или бесцементной технологии). Недостаток – длительное время пациент находится под наркозом, травмируются мягкие ткани, не исключена значительная потеря крови. Преимущество — длительный срок службы имплантата, полное восстановление функциональности сустава.

Выбор техники проведения операции

Хирургическая техника для обеспечения доступа к суставной связке выбирается в период подготовки к операции с учетом нескольких факторов:

  • Характер и масштаб патологии;
  • Состояние костно-суставной ткани;
  • Состояние здоровья и возраст пациента;
  • Личный опыт и наработки хирурга.

Методика проведения операции зависит от выбора доступа (разреза) к участку, где проводятся хирургические манипуляции. Разрез может быть передним, переднебоковым, задним, комбинированным.

При проведении операций по эндопротезированию тазобедренного сустава чаще всего применяется задний доступ, который является наиболее физиологичным, в наименьшей степени травмирует мягкие ткани, нервны и мышцы, а также снижает вероятность повреждения отводящего механизма.

Расширенный доступ к оперируемому участку применяют при проведении повторных операций, необходимость которых вызвана врачебным просчетом, отторжением имплантата или вторичной травмой. Широкий доступ обеспечивает полный обзор бедренной кости. Разрез может быть прямым продольным, иметь дугообразную или крюкообразную форму.

После того как разрез будет сделан, хирург аккуратно раздвигает мышцы и фасции, вскрывает суставную капсулу, проводит резекцию поврежденных фрагментов. Удаляется бедренная головка, вертлюжная впадина тщательно очищается (при тотальной операции вертлужная впадина удаляется вместе с бедренной головкой).

Следующий этап — установка фиксирующего протеза (на металлические стержни или цемент), затем апробирование дистальной области искусственного сустава. Если отклонения не обнаружатся, хирург обрабатывает костномозговой канал, куда вставляет ножку протеза, а головка имплантата вводится в вертлужную впадину (или в искусственную полусферическую чашку). После установки тотального или частичного протеза рана послойно ушивается, вставляются дренажные трубки.

Видео: эндопротезирование тазобедренного сустава – схема операции

Осложнения после операции

Осложнения после операции по эндопротезированию тазобедренного сустава развиваются нечасто, но пациент должен знать о возможных последствиях, среди которых наиболее вероятными являются:

  • Инфицирование раны;
  • Образование тромба;
  • Отторжение имплантата;
  • Вывих протеза;
  • Обострение хронических заболеваний.

Пациент находится под постоянным контролем бригады врачей, поэтому риски неблагоприятных последствий сводятся к минимуму. Операция и восстановление проводятся по детально отработанным техникам, что уменьшает вероятность возникновения непредвиденных ситуаций.

Ревизионное эндопротезирование

Ревизионное эндопротезирование — вторичная операция, которая применяется в том случае, если после установки имплантата возникли серьезные осложнения, в частности:

  • Асептическое расшатывание суставных компонентов;
  • Гнойное инфицирование;
  • Перелом ножки протеза;
  • Образование рубцово-спаечной ткани в области чашки сустава;

Техника ревизионного эндопротезирования принципиально отличается от первичной хирургии. Плановая операция по установке эндопротеза проводится по стандартизированной схеме, а ревизионное вмешательство в каждом случае требует применения уникальной техники.

Осложняющим фактором является значительная потеря костной ткани, окружающей эндопротез. Хирургу приходится удалять цементный сустав, проводить чистку суставных поверхностей, после чего устанавливать новые компоненты имплантата.

При развитии тотального гнойного процесса не всегда удается провести восстановление сустава с применением протеза, поскольку сепсис быстро распространяется на мягкие ткани и органы. К счастью, гнойное инфицирование является крайне редким осложнением после хирургической операции. В основном, при проведении ревизии удается устранить дефекты, возникшие после первичной хирургии.

Послеоперационный период

Операция проводится под общей анестезией и длится, в среднем, 2 часа. Время нахождения в послеоперационной палате – три часа. Если за это время не появится признаков осложнений, пациента транспортируют в постоянную палату. В первые дни показаны обезболивающие препараты, средства, разжижающие кровь, антибиотики. Рана находится под стерильной повязкой. При выраженном болевом синдроме возможно эпидуральное введение лекарств под контролем систем типа IV-PCA.

Ранняя реабилитация

На третий день после операции начинается тренировка конечности — это необходимо для предотвращения атрофии мышц и образования тромбов.

Первое упражнение – подъем-опускание стопы (ножной насос) необходимо делать каждые 10 минут. Вначале будет сложно, но отказываться от физической активности ни в коем случае нельзя. Правильная реабилитация представляет не меньшую важность, чем технически грамотное проведение операции.

Второе упражнение — вращение стопы при неподвижном коленном суставе (по часовой стрелке, и в противоположную сторону)

Третье упражнение — напряжение-расслабление мышцы передней поверхности бедра (параллельно будут напрягать икроножные мышцы)

На четвертый день добавляется тренировка коленного сустава с фиксацией пятка. Пятка двигается по направлению к ягодицам с одновременным сгибанием колена. Тазобедренный сустав сгибать более чем на 90 градусов нельзя!

На пятый день начинается тренировка на боковую амплитуду движений – отведение ноги в сторону и возвращение в исходное положение. Тренировки проводятся в клинике 8-10 дней, после чего пациента выписывают (если нет осложнений) для продолжения курса реабилитации дома.

Поэтапное восстановление после операции

Вставать можно и нужно на следующий день после операции. Врач по ЛФК научит вас ходить с помощью костылей или ходунков. Не бойтесь опираться на больную ногу, но движения должны быть аккуратными. Нагрузка увеличивается с каждым днем под контролем специалиста. Не переживайте по поводу отечности в районе бедра — это нормальное явление. Отеки могут сохраняться несколько месяцев.

Важно научиться правильно ходить – вначале опускается пятка на пол, затем переносится вес на полную стопу. Старайтесь, чтобы шаги были ритмичными и плавными. Если прооперирован правый сустав, опорный костыль должен быть под левой рукой (и наоборот). При подъеме по лестнице надо делать по одному шагу, опираясь на перила рукой, противоположной прооперированному суставу. Спуск – только с посторонней помощью! Пациенту выдается подробная инструкция с упражнениями на каждый день. Постарайтесь не пропускать занятия, и не нарушать режима нагрузки.

Полноценная жизнь после операции — через 4-5 месяцев. Если все рекомендации ортопеда будут пунктуально выполняться, функциональность сустава восстановится полностью.

Бесплатные и платные операции

Операции по квоте теоретически доступны в крупных городах России. Квоту приходится ждать более полугода после направления травматолога и прохождения медицинской комиссии. Платная операция является востребованной услугой. Стоимость хирургии в Москве от 120 тысяч рублей. Реабилитация в клинике оплачивается отдельно. Возможно включение услуги в полис ДМС.

Судя по отзывам, радикальное лечение переносится хорошо, причем многие пациенты отмечают, что период операции и восстановления значительно легче, чем они ожидали. Эндопротезирование тазобедренного сустава – единственный метод, который во многих случаях позволяет предотвратить неизбежную инвалидность, сохранить социальную и физическую активность.

Источник operaciya.info

Преимущества и недостатки малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава

За последние годы широкое распространение получили мапоинвазивные технологии эндопротезирования тазобедренного сустава. Основные преимущества данной технологии заключаются в значительном уменьшении объема интра- и послеоперационной кровопотери; существенном уменьшении болевого синдрома в послеоперационном периоде; значительном снижении потребности в наркотических анальгетиках или полном отказе от них, что снижает риск дыхательных нарушений и гипостатических пневмоний; сокращении сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации; возможности ранней активизации (в первые 3 суток), а также переходе к общему режиму в течение 7-10 суток; сокращении общих сроков пребывания в стационаре; снижении риска инфекционных, тромбоэмболических осложнений и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем; уменьшении или полном отсутствии социальной дезадаптации в силу раннего возвращения к обычной жизни.

Особую значимость данные технологии приобретают у лиц пожилого возраста, особенно при переломах шейки бедренной кости за счет меньшей, как правило, мышечной массы, хорошей смещаемости кожи и кожно-мышечной раны. Нередко у таких больных в ходе операции выявляют сопутствующие дегенеративные изменения в суставе, что предопределяет цементную фиксацию компонентов эндопротеза.

В то же время следует отметить, что минимальный разрез (доступ) и малоинвазивные технологии эндопротезирования тазобедренного сустава — понятия, качественно отличающиеся друг от друга. Минимальный разрез при традиционной технике операции может только увеличить травматизацию тканей и затруднить работу хирурга. Малоинвазивные технологии предполагают сочетание анатомически обоснованного нетрадиционного минимального разреза (разрезов) у лиц определенной конституции с применением специального инструментария и оптических средств, улучшающих интраоперационную визуализацию.

Основными направлениями совершенствования минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава являются: оптимизация хирургического доступа, адаптация существующего и разработка специального инструментария, выбор эндопротезов определенного дизайна, совершенствование способов интраоперационной визуализации, накопление опыта и подготовка хирурга.

Минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава (MIS) может быть выполнено и у лиц с избыточной массой тела, когда разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции может быть стандартным. Однако вмешательство направлено на сохранение капсулы и связок сустава, минимальное повреждение мышц, даже отказ от рассечения их в ходе доступа, сохранение прикрепления мышц — коротких ротаторов бедра и правильную установку эндопротеза в измененной пространственной ориентации.

Экспериментально-клинические исследования позволили установить преимущества и недостатки эндопротезирования из ограниченных доступов к тазобедренному суставу. Так, преимущества заднебокового доступа заключались в простоте выполнения, отсутствии необходимости рассечения ягодичных мышц, хорошей визуализации заднего края и задней колонны вертлужной впадины, меньшей кровопотере, более ранних сроках функционального восстановления и социальной реадаптации, возможности применения как бесцементной, так и цементной техники. В то же время, среди недостатков доступа следует отметить необходимость пересечения коротких ротаторов бедра, риск повреждения ветвей латеральной огибающей бедренную кость артерии с кровотечением, недостаточную визуализацию передних отделов вертлужной впадины при минимальной мобилизации мышц, риск заднего вывиха при избыточной мобилизации мышц в ходе доступа.

Преимущества переднебокового доступа заключались в хорошей визуализации вертлужной впадины, сохранении прикрепления мышц ротаторов бедра, возможности применения как бесцементной, так и цементной техники, уменьшении послеоперационного болевого синдрома, более ранних сроках функционального восстановления и социальной реадаптации. Среди недостатков передне-бокового доступа были отмечены несколько большая кровопотеря, необходимость рассечения средней и малой ягодичных мышц в ходе доступа, несколько большая сложность удаления головки при переломе шейки бедренной кости.

Среди преимуществ переднего доступа были выделены минимальное повреждение мышц, отсутствие необходимости в их рассечении, сохранение прикрепления мышц-ротаторов бедра, средней ягодичной мышцы, возможность применения как бесцементной, так и цементной техники. Кроме того, отмечаются меньшая кровопотеря и болевой синдром, короткие сроки функционального восстановления и социальной реадаптации. В то же время, следует учитывать относительную трудоемкость операции, ограниченные возможности применения у тучных и мышечных пациентов, худшую визуализацию вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, невозможность применения методики при наличии выраженных остеофитов в области заднего края вертлужной впадины, при грубых ее изменениях на фоне дегенеративного процесса или при гипертрофических ложных суставах шейки бедренной кости, повышенный риск осложнений.

Наиболее сложным следует считать минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава из двух доступов (MIS — 2 incision). При сомнительном отношении к минимальному повреждению мышц, сохранению прикрепления мышц-ротаторов бедра доступ относительно трудоемкий, увеличивает продолжительность операции, создает серьезные затруднения в установке компонентов эндопротеза из-за недостаточной визуализации вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, требует рентгеноскопического сопровождения и повышает риск осложнений.

Что касается предоперационного планирования, то оно не отличается от стандартного, но должно быть более тщательным и пунктуальным.

Особенности хирургической техники малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава

Положение больного — на боку. После подготовки операционного поля наносят разметку: отмечают наиболее выступающий проксимальный край большого вертела, его переднезаднюю срединную линию, на которой делают отметку на 2 см дистальнее верхушки большого вертела. Эта точка соответствует середине разреза. Разрез длиной 7 — 9 см производят под углом 30° к длинной оси бедра в направлении вверх и кзади через середину отметки. Обнажают широкую фасцию на 1 см в обе стороны разреза. Рассекают широкую фасцию строго вдоль её волокон, при этом разрез не совпадает с разрезом кожи, а располагается под углом 15 — 20° к длинной оси бедра. С помощью элекгрокоагулятора обнажают большую ягодичную мышцу сверху и сзади вдоль её волокон. Рассекают слизистую сумку, обнажают большой вертел и среднюю ягодичную мышцу. Пальцем находят седалищный нерв, защищают его ретрактором.

Размотка кожного разреза при малоиивазивном хирургическом доступе.

Начиная от переднего края большого вертела, вводят изогнутые ножницы в углубление средней ягодичной мышцы вдоль её волокон, двумя двусторонними ретракторами разводят пучки средней ягодичной мышцы, обнажают сухожилие малой ягодичной мышцы, проходящее косо относительно разреза средней ягодичной мышцы.

Делают L-образный разрез в малой ягодичной мышце, начиная проксимально вдоль волокон и продолжая до разреза средней ягодичной мышцы. Затем пересекают 1,5 — 2 см малой ягодичной мышцы вдоль линии разреза средней ягодичной мышцы. Электрокоагулятором продлевают оба разреза до переднего края большого вертела. Затем удаляют двусторонние ретракторы. Медленно ротируя бедро кнаружи, отделяют электрокоагулятором переднюю четверть средней ягодичной мышцы и малую ягодичную мышцу от большого вертела и от капсулы сустава. Стараются сохранить мышцы в виде единого блока.

Введение ножниц через волокна средней ягодичной мышцы (а); обнажение малой ягодичной мышцы и разметка разреза (б) L-образный разрез малой ягодичной мышцы (а); отсечение малой и средней ягодичных мышц от передней части большого вертела (б).

Между капсулой и сухожилием малой ягодичной, влагалищем четырехглавой мышц вводят большой однозубцовый ретрактор, помещая его на передне-верхний край вертлужной впадины. Придают ноге положение приведения, сгибания и наружной ротации. После обнажения капсулы ее вскрывают и иссекают. Выбирают ориентиры и проводят измерения перед тем, как вывихнуть бедренную кость, чтобы после реконструкции можно было сравнить полученную длину ноги и «offset» бедра с изначальными данными. Ногу приводят, сгибают и ротируют кнаружи. Вывихивают бедро. Обнажают головку бедренной кости. С помощью направителя для остеотомии определяют уровень и линию остеотомии, согласуй с данными предоперационного планирования.

Определение уровня опила бедренной кости с помощью направителя и согласование с данными планирования.

Доступ к вертлужной впадине обеспечивают специальными ретракторами, обеспечивающими нужную степень визуализации.

Затем резецируют по кругу вертлужную губу. Остеофиты можно резецировать слегка изогнутым остеотомом как до установки вертлужной чашки, так и после. Рассверливание вертлужной впадины начинают наибольшей низкопрофильной шаровой фрезой, которой достигают дна вертлужной впадины в необходимом направлении.

Установка ретракторов для обеспечения необходимой визуализации вертлужной впадины.

Обработка вертлужной впадины низкопрофильной фрезой (а); направление дрели при обработке фрезой (б); низкопрофильная фреза (в).

Чашки низкопрофильных фрез отличаются от обычной полусферы. Их внешний край включает дополнительные 4 мм над уровнем полусферы и отмечены специальной линией, указывающей край обычной полусферической фрезы.

Установку чашки осуществляют офсетным импактором с А-образным латеральным направителем.

Установка направителя по заданному углу антеверсии. Ориентация направителя при установке вертлужного компонента эндопротеза.

Доступ к бедренной кости обеспечивают с помощью длинного бедренного элеватора. Приподнимают проксимальный конец бедренной кости, тем самым одновременно защищают проксимальную часть раны. Сгибают бедро, приводят его и ротируют кнаружи. Поместив большой однозубцовый ретрактор в грушевидное отверстие, оттягивают отводящие мышцы назад. Вводят клиновидную развёртку Charnley. С помощью коробчатого остеотома удаляют губчатую кость из медиальной части большого вертела и латеральной части шейки бедра. Некоторые хирурги предпочитают удалять медиальную часть большого вертела конусными развертками.

Отведение мышц ретрактором (а); введение торцевого римера в костномозговой канал бедренной кости (б); удаление губчатой кости из медиальной части большого вертела и латеральной части шейки бедра с помощью коробчатого остеотома (в).

Рассверливание костномозгового канала может потребоваться для правильной установки последнего рашпиля, особенно при цилиндрической форме канала. При конусной форме бедренного канала в метафизарной зоне целесообразно использовать эндопротезы клиновидные.

Разработка метафизарной части бедра торцовыми римерами. Использование наконечника (централизатора) для рашпиля.

При рассверливании костномозгового канала используют наконечник рашпиля, который позволит центрировать его в рассверленном канале и предотвратить варусное или вальгусное смещение эндопротеза. Далее обрабатывают бедренную кость рашпилями.

С помощью тест шейки и примерочных головок восстанавливают запланированную длину ноги, «offset», объём движений и стабильность.

Остальные этапы операции не отличаются от вышеперечисленных.

Обработка бедренной кости рашпилями (а); использование рашпилей с шагом в 1 мм до достижения нужной формы и глубины разработки (б). Использование тест головки на рашпиле. Введение ножки эндопротеза (а); импакция головки на конус ножки (б).

Рану закрывают при внутренней ротации и отведении бедра. Просверливают в вертеле два отверстия с латеральной стороны на переднюю и проводят сквозь них толстые лавсановые нити (а); подшивают малую и среднюю ягодичные мышцы к вертельному ложу (б).

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Источник medbe.ru

Комментировать
0
17 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Суставы
0 комментариев
Суставы
0 комментариев
Суставы
0 комментариев
Adblock detector