Свищи после эндопротезирования коленного сустава

СОДЕРЖАНИЕ
0
11 просмотров
01 июня 2019

Дата последнего обновления 08.01.2019

Без преувеличения будет сказано, что эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов произвело невероятный фурор в современной ортопедии и травматологии. Людям с тяжелыми суставными патологиями конечностей, чтобы, наконец, почувствовать себя физически полноценными и вернуться к активной жизни, стало доступным пройти замену больного биологического сустава искусственной копией здорового сочленения. Такая операция поставила на ноги и подарила безболезненную легкость движений миллионам людей, это доказанный факт.

Однако, по статистике, благополучный исход происходит у 95% пациентов. Остальные 5%, к сожалению, сталкиваются с различными видами осложнений. Да, даже столь высокие хирургические технологии не гарантируют на 100% отсутствие послеоперационных рисков. И одним из частых последствий является инфицирование тканей послеоперационной раны с образованием в пределах нее свищей. Внесем некоторую ясность в частоту появления свищевых ходов: из 300 пациентов, прошедших замену суставов, закономерно фиксируется 1-2 случая с подобной клинической картиной.

Понятие и особенности

Послеоперационный свищ (фистула) – это одно из серьезных осложнений эндопротезирования суставов или любой другой операции, имеющее инфекционное происхождение. Данный вид осложнения представляет собой эпителиальный или грануляционный сквозной канал небольшого диаметра, связующий воспаленную внутритканную полость, где собирается патологический экссудат, с внешними покровами тела. Как правило, локализируется в послеоперационном рубце, может иметь трубчатое или губовидное строение. Фистула может образоваться одна, но случаются ситуации, когда формируются множественные очаги таких неблагополучных образований.

Свищевому каналу свойственно открываться, источая наружу через своеобразное отверстие гнойный субстрат или серозную жидкость с примесями крови (при надавливании или самопроизвольно). Кроме того, его содержимое так же может истекать внутрь, собственно, в область эндопротеза. Поведение свища и его тяжесть последствий непредсказуемы. Он способен самостоятельно затягиваться, однако в дальнейшем может неоднократно открываться. Если своевременно не обратить внимания на проблему и в ближайший период не получить качественную квалифицированную медицинскую помощь, затянувшийся патогенез опасен генерализацией, углублением инфекции, сепсисом крови, летальным исходом.

Четких временных рамок появления свищевого образования не существует: ему характерно как появляться в ранние, промежуточные периоды, так и поздние, отдаленные. А это означает, что осложнение у кого-то возникает через несколько дней или недель после эндопротезирования колена, ТБС, а у кого-то – спустя месяцы и даже годы. Естественно, не беспричинно, его развитию способствуют определенные факторы, осветим их подробно дальше.

Почему открылся свищ после замены сустава – основные причины

Формирование и открытие свищевых каналов всегда провоцируется активным развитием бактериальной среды в прооперированных мягких тканях. Наиболее распространенным возбудителем данного патогенеза после протезирования тазобедренных и коленных суставов становится золотистый стафилококк, его обнаруживают в 60%-70% случаев. Примерно в 25% высеивают эпидермальный стафилококк. Совсем редко – определяется сочетание этих двух типов стафилококковой инфекции или других форм патогенов (синегнойной палочки, энтерококков, дифтероидов, анаэробов, грибов и др.).

На заселение и активизацию патогенных бактерий в раневой зоне могут оказывать влияние различные причины, перечислим наиболее частые из них (вероятность по убыванию):

  • нарушение правил асептики и антисептики в момент или после снятия шовного материала с раны;
  • неполноценное удаление нерассасывающихся капроновых нитей в ходе снятия швов (оставшиеся в подкожной клетчатке их фрагменты);
  • ушивание мягких тканей после проведенного эндопротезирования изначально недостаточно стерильной нитью;
  • специфический аутоиммунный ответ организма на наложенные на рану лигатуры или на установленный эндопротез, вызывающий местную воспалительную реакцию и отторжение нитей, имплантата;
  • расхождение краев раны на любом из постхирургических этапов (это – открытые врата для свободного попадания инфекции);
  • интраоперационное занесение инфекции в рану плохо обработанными хирургическими инструментами и материалами, либо сильная травматизация тканей в ходе оперативного процесса вследствие неаккуратной работы хирурга;
  • хронически протекающий инфекционный процесс в активной фазе в любой части организма (мочеполовых органах, носоглотке, зубах и пр.), который с током крови заносится в область протезирования.

Обязательно стоит отметить и тех пациентов, которые попадают в группу риска к появлению гнойных свищей. У них риски самые высокие, даже без причастия указанных факторов-провокаторов, не говоря уже об их наличии. В эту группу входят люди с отягощающей сопутствующей патологией в анамнезе: ревматоидным артиритом, системной красной волчанкой, сахарным диабетом, ожирением, гемофилией, ВИЧ. Также определенную предрасположенность к функционирующим свищам имеют пожилые люди из-за ослабленного иммунного потенциала противостоянию инфекциям, а также недостаточной активации процессов тканевой репарации и регенерации.

Что делать, если свищ открылся и течет?

Если у человека после замены сустава искусственным эндопротезом спустя некоторое время появилась фистула и, тем более выделяемый из очага поражения экссудат, следует в наикратчайшие сроки обратиться к хирургу. Воспалительный процесс должен быть тщательно исследован на количество и качество отделяемого, глубину свища, инфекционный генез, наличие инородных тел, состояние протезного ложа, ориентацию и стабильность протеза. Только на основании всех этих диагностических данных специалистом разрабатывается оптимальная тактика лечения, которая предупредит распространение опасной инфекции по организму и принесет окончательное выздоровление.

До приема врача максимум, что можно рекомендовать в качестве первой помощи в домашних условиях, – проводить обработку места поражения перекисью водорода или раствором фурацилина. Указанные средства оказывают местное бактерицидное и противовоспалительное действие, что позволит несколько снизить прогрессирование воспалительно-инфекционного патогенеза. Проведение дома местных антибактериальных процедур осуществляется способом промывания раны с использованием одноразового шприца без иголки соответствующими антисептиками. Подобная тактика является временной поддерживающей мерой, она не решает проблему, о чем каждый должен четко осознавать.

После эндопротезирования коленного/тазобедренного сустава вариант полностью полагаться на себя (пытаться вылечить самому открытый свищ, ждать, когда он закроется и т. д.) более чем абсурден и обречен на провал. Акцентируем, этот вид осложнений нуждается сугубо во врачебной помощи и является абсолютным показанием к госпитализации больного в стационар. Других альтернатив не существует. На прогнозы прямо влияют сроки обращения пациента за специализированной помощью в клинику с момента появления первых симптомов свища.

Лечение свищей после эндопротезирования ТБС, коленных суставов

Как открытые, так и закрытые свищи нуждаются в профессиональном лечении. Обязательно перед лечением проводят фистулографию свищевых ходов, бактериологические посевы из биоптата, рентген протезированного сустава. Безоперационный подход против такой серьезной послеоперационной патологии в случае с эндопротезированием признан бесперспективным. Свищевые образования склонны многократно рецидивировать, поэтому от них нужно избавляться радикально, используя хирургический метод удаления. К сожалению, не всегда хирургия обходится лишь резекцией фистул, зачастую требуется снимать протезную конструкцию и заменять ее на новую.

По статистике, только у 20% пациентов клиническая картина позволяет специалистам принять решение ограничиться оперативным вмешательством исключительно в области воспаленного рубца, не трогая первично установленный имплантат. Когда это возможно?

  1. При незапущенном свище поверхностной локализации. Тогда он тотально резецируется, а вместе с ним извлекаются чужеродные элементы (в основном остатки лигатур) и корректно иссекаются нежизнеспособные ткани. После следует усиленная антибиотикотерапия, местные антисептические процедуры, перевязки. Антибиотики назначают в соответствии с полученными результатами бактериологического анализа раневого отделяемого, проведенного перед операцией.
  2. В единичных случаях, при сформировавшемся в самые ранние сроки (менее 21-30 суток) после первичного эндопротезирования свищевом канале, сообщающем эндопротез с внешней средой. При этом компоненты имплантата сохраняют абсолютную стабильность, в перипротезной области отсутствуют гнойные затеки. В этом случае выполняется иссечение свища с последующим раневым дебридментом и постановкой дренирующей промывной системы в протезированный коленный или тазобедренный сустав. После, с учетом идентифицированного инфекционного агента, назначается долгий курс антибиотиков и сеансы промывания раны антисептическими растворами.

Процесс установки временного спейсера в коленный сустав.

Преимущественная часть пациентов (80%), все же, нуждается в длительном поэтапном лечении, предполагающем реэндопротезирование коленного и тазобедренного сустава. Подобная тактика показана при глубоких и поздних свищах, свищевых абсцессах с внутренним (излитие гноя в сустав), внутренне-наружным (гной выходит и в сустав, и на поверхность раны) извержением, даже если имплантат стабилен. Также реимплантация будет назначена в связи с открытием фистул любой давности (в т. ч. раннего периода), если наряду с ними определяется нестабильность компонентов тазобедренного/коленного протеза. Традиционно применяемая стратегия объемного лечения («золотой стандарт») неблагонадежных свищей, открывшихся после протезирования суставов, складывается из мероприятий в следующей последовательности:

  • доскональная визуализационная диагностика имплант-зоны, фистулография, идентификация возбудителя;
  • фистулэктомия – полная резекция свищевого хода;
  • суставной дебридмент и удаление эндопротеза;
  • имплантация артикулирующего спейсера вместо коленного или тазобедренного протеза сроком приблизительно на 6 месяцев (используется цементный спейсер, импрегнированный антибиотиком, чаще гентамицином или ванкомицином);
  • активная системная антибактериальная терапия, рекомендованная врачом – сначала в стационаре внутривенно, далее длительно (перорально или уколами) в амбулаторных/домашних условиях до реимплантации;
  • примерно спустя полгода после установки спейсера, но исключительно при условии полной элиминации инфекции, выполняется повторное эндопротезирование.

Переимплантация со спейсера на нормальный эндопротез может быть проведена сугубо при удовлетворении трех диагностических критериев, которые фиксируются спустя 4 недели после окончания системной антибиотикотерапии. К этим критериям относят: культуральное (бактериологическое) исследование перипротезных тканей/жидкостей с результатом «отрицательно», С-реактивный белок в анализе крови не превышает 10 мг/л, СОЭ – менее 30 мм/ч.

https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases—conditions/joint-replacement-infection/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2384255/
https://cyberleninka.ru/article/v/osobennosti-revizionnogo-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava-pri-pro-labirovanii-vertluzhnogo-komponenta-v-polost-malogo-taza
https://cyberleninka.ru/article/n/revizionnoe-endoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava-pri-glubokoy-infektsii

Добавить комментарий Отменить ответ

Сергей :

26/11/2018 в 4:28 пп

У нас было эндопротезирование коленного сустава, первый протез расшатался и образовалось серозная масса, заменили его в Москве в ЦИТО , но он не прижился открылся свищ. Повторное эндопротезирование делать не хотят говорят что что деформация кости что больше они не могут не поставить. И нога у нас прямая хотя говорят, что будет сгибаться.

Artusmed — Консультант :

27/11/2018 в 2:37 пп

Здравствуйте! Сложно комментировать такие ситуации. Вообще, любое инфекционное осложнение это крайне нежелательное последствие лечения. Почему Вас не могут или не хотят лечить мы сказать не можем, врачам по месту всегда виднее. Пробуйте как-то договариваться и принимать необходимые меры.

Источник msk-artusmed.ru

1. Цианид

Спорная медицина: цианид.

Большая доза цианида гарантированно убьет человека, но некоторые исследователи считают, что низкие дозы этого токсического вещества могут убивать рак. Популярный в 1950-х годах продукт под названием «лаэтрил» (также известный как амигдалин или витамин B17) содержит небольшое количество цианида. Сторонники препарата утверждают, что B17, который можно найти в косточках абрикоса, горьком миндале и ростках бобов, обладает антиканцерогенными свойствами и безвреден для здоровья при умеренных дозах. После нескольких безуспешных попыток одобрить лаэтрил в 1970-х годах, FDA запретило все формы B17.

Почему так важно выбрать хорошего онколога?

Онкология – это раздел медицины, изучающий различные формы рака, методы их диагностики и лечения. Рак считается очень серьезным заболеванием, и онкологическим больным предстоит принимать много трудных решений, касающихся их медицинского обслуживания. Иногда бывает трудно выбрать лучших врачей и часто пугает стоимость медицинской помощи.

Врачи-онкологи часто специализируются на отдельных типах раковых опухолей или лечении отдельного органа, поэтому не так просто найти узкого специалиста. Часто лечение одного пациента требует участия нескольких специалистов, поэтому важно выбрать такое медучреждение, где врачи смогут координировать Ваше лечение.

Лечение онкологических заболеваний безусловно требует времени. Конечно же пациенты захотят проходить лечения рядом с домом, в кругу своих родных, готовых в нужный момент оказать поддержку. Однако не всегда рядом есть клиника, где используется высококачественное диагностическое оборудование и новейшие методы лечения.

2. ДМСО

Спорная медицина: ДМСО.

Вырабатываемый в качестве побочного продукта производства бумаги, диметилсульфоксид (ДМСО) является маловероятным кандидатом на статус чудодейственного препарата. Тем не менее тысячи людей во всем мире подтверждают способность этого вонючего геля уменьшать боль, ускорять заживление и даже лечить рак. Сторонники ДМСО еще в середине 1960-х годов заявили об эффективности препарата как антиканцерогена.

ДМСО используется в медицинских целях (против интерстициального цистита) с 1978 году и для ветеринарных целей с 1980 года, тысячи отзывов тех, кто успешно использовал ДМСО для лечения рака, остаются без внимания и по сей день. Хотя общая форма ДМСО была одобрена в 2002 году, до сих пор нет никаких признаков того, что FDA в ближайшее время одобрит этом препарат для лечения рака.

Какой уход меня ждет за рубежом?

При выборе врача-онколога пациентов, в первую очередь, интересует качество медицинской помощи. Онкологические больные переживают эмоциональную борьбу и им очень важно знать как можно больше о своем состоянии, лечащих врачах и медучреждении. Они хотят быть уверены, что выбрали знатоков своего дела. Все клиники-партнеры на MEDIGO отвечают нашим высоким стандартам качества и имеют международную аккредитацию.

Многие врачи и клиники сертифицированы американскими и британскими организациями. Мы убеждены, что качественное здравоохранение должны быть доступно для всех^. Хотя стоимость лечения за рубежом может быть значительно ниже аналогичного лечения в вашей стране, мы гарантируем, что это никак не отразится на качестве услуг и Вы получите медицинскую помощь мирового класса.

В среднем, MEDIGO поможет сэкономить на лечении до 80 %.Стоимость консультации в Центре Cyberknife, Польша, который специализируется на роботизированной радиохирургии с использованием новейшего оборудования – 84,73 доллара. Консультации в Соединенных Штатах часто стоят более 500 долларов. MEDIGO поможет Вам договориться о приеме в клинике и сэкономить на стоимости новейших методов лечения. Всю логистику мы берем на себя, чтобы Вы могли думать только о выздоровлении.

Спорная медицина: лечение Хокси.

В начале 1920-х годов радиоведущий Норман Бейкер сделал Гарри Хокси знаменитым. Хокси изучал народные средства для лечения рака, о которых ему рассказал его дед-конюх, в свое время наблюдавший, как лошади излечиваются от рака, употребляя определенные травы. С помощью Бейкера к 1950 году клиника Хокси стала крупнейшим в мире частным онкологическим центром, обслужившим более чем 12 000 пациентов. Однако в 1956 году FDA предупредило, что Апелляционный суд пятого округа счел методику Хокси «бесполезной».

К 1960 году последняя из клиник Hoxsey в Соединенных Штатах была насильственно закрыта, что привело к тому, что Гарри Хокси перебрался в Тихуану, Мексика. Однако с ростом союза НАФТА начали закрывать даже эти клиники в рамках сотрудничества Соединенных Штатов и Мексики в борьбе с трансграничной альтернативной медициной. Лечение Хокси включает в себя смесь натуральных трав, которые помогли тысячам людей вылечить их рак.

Недавние исследования подтвердили, что простые изменения в рационе, такие как употребление определенных витаминов и минералов, обычно встречающихся в травах, могут не только предотвратить рак, но даже бороться с существующими опухолями. Но в 1956 году FDA утверждало, что больные раком наверняка умрут, если они не будут применять санкционированные государством методы лечения рака, такие как химиотерапия.

3. Оргоническая терапия

Спорная медицина: оргоническая терапия.

В 1954 году FDA издало судебный запрет против новаторских работ австрийского психиатра Вильгельма Райха с энергетическим полем, которое он назвал «оргоном». Непонятно, почему FDA посчитало Райха настолько большой угрозой, учитывая то, что его две оргонные машины и аккумуляторы не нанесли никакого вреда при экспериментах.

Когда власти прознали, что Райх наплевал на запрет и продолжал делать и продавать оргонные аккумуляторы, его тотчас арестовали и приговорили к двум годам лишения свободы. В итоге ученый не выдержал тюремного заключения и умер. Этот бывший ученик Зигмунда Фрейда постулировал, что во Вселенной существует энергия жизни, воплощенная в человеке в виде сексуальности.

Его оргонные аккумуляторы, похожие на телефонные будки, были предназначены для использования этой вездесущей энергии и направления ее в человеческий организм с целью возобновления истощающегося в нем с годами оргона. Это снимало переутомление и лечило различные болезни, такие как рак, стенокардия, астма, эпилепсия и т. д.

4. Электромагнитная терапия

Спорная медицина: электромагнитная терапия.

Человеческое тело зависит от электрических и магнитных полей для регулирования многих жизненно важных процессов, которые поддерживают человека живым и здоровым. Тем не менее, до недавнего времени научное сообщество отрицало преимущества использования низкочастотной электромагнитной энергии для здоровья.

Генератор частоты Райфа только рассмешил Американскую медицинскую ассоциацию в 1930-х годах, и его терапия так и не получила широкого распространения. Однако в последние годы различные исследователи продемонстрировали, что определенные частоты электромагнитных полей действительно обладают способностью разрушать опухоли.

6. Терапия Герзона

Спорная медицина: терапия Герзона.

Макс Герзон стал известен в 1930-х годах своими утверждениями о том, что повышенные уровни токсинов окружающей среды и рост применения обработанных продуктов вызвали изменения в метаболизме клеток, приводящих к появлению рака. Герзон предположил, что люди, страдающие от рака или желающие предотвратить его начало, должны устранить из своего рациона соль и употреблять только органические продукты, одновременно повышая потребление калия. Как ни странно, Герзон также продвигал использование кофейных клизм для удаления токсинов из печени через стенку толстой кишки.

Возможно, власти признали его терапию неэффективной просто из-за фактора «неприятности», присущего любой клизме. Какова бы ни была причина, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов так никогда и не одобрило диетотерапию Герзона в качестве лечения рака, несмотря на то, ее успешность достигала 70-90 процентов.

7. Вакцина Ранда

Спорная медицина: вакцина Ранда.

Странная история вакцины Ранда до сих пор является любимым предметом теоретиков заговора. За последнее столетие появилось и исчезло много альтернативных лекарств от рака, но только одно из них было выпущена крупной корпорацией Соединенных Штатов — Rand Corporation, которая была создана в 1940-х годах как ответвление уважаемого авиапроизводителя Douglas Aircraft Company, а также в качестве аналитического центра армии США.

В середине 1960-х годов президент Rand Corporation Х. Дж. Ранд заявил, что рак вызывается вирусом, а к 1960-м годам стало очевидно, что идеи Rand Corporation привели к созданию у престижной компании сомнительной репутации. Ранд утверждал, что изолировал вирус, который вызывает рак, и, как утверждается, разработал противораковую вакцину. Эта вакцина была опробована примерно на 8 000 пациентах в Огайо с предположительно многообещающими результатами.

Разозлившись на необоснованные газетные сообщения о том, что Ранд продавал лекарство без лицензии, FDA запретила вакцину в 1967 году, возбудив в 1968 году федеральное уголовное дело против Ранда. В разгар экспериментов Rand Corporation, по всей видимости, потратила более 20 миллионов долларов на исследование своей противораковой вакцины, но все это не принесло пользы. Сегодня вакцина Ранда почти забыта, хотя было окончательно доказано, что некоторые вирусы, такие как ВПЧ, действительно вызывают рак.

8. Кратом

Спорная медицина: кратом.

Растение кратом используется в течение многих столетий в различных странах Юго-Восточной Азии, чтобы уменьшить боль, бороться с усталостью и облегчить беспокойство. Сообщается, что высушенный и порошкообразный лист этого дерева облегчает боль ничуть не меньше производных из опиоидов, но без риска передозировки.

Кратом неуклонно завоевывает популярность в Соединенных Штатах в последние несколько лет, к большому огорчению FDA и DEA. Эти агентства сделали все, что было в их силах, чтобы помешать использовать кратом, от ареста партий этой травы при импорте до «демонизирования» ее в прессе.

9. Кава

Спорная медицина: кава.

Одним из изречений, приписываемых греческому философу Парацельсу, является то, что все вещества являются ядами при попадании их в организм в определенные количествах. Похоже, что правительство Германии решило, что любое количество экстракта из корней кавы или перца опьяняющего является ядовитым, поскольку этот продукт был запрещен в начале 2000-х годов.

Постановление с тех пор было отменено, поскольку ученые начали задаваться вопросом о том, действительно ли кава виновата в смертельных случаях от гепатотоксичности, как это сообщалось ранее, или же настоящим виновником является какой-то загрязнитель в определенных партиях кавы. Сторонники использования растения указывают на то, что кава используется на островах южной части Тихого океана на протяжении веков без сообщений о неблагоприятных последствиях.

Островитяне глотают это растение по сей день, чтобы улучшить настроение и снять стресс, а на Западе кава используется в течение не менее 100 лет в качестве лечения социальной тревоги. Тем не менее, FDA выпустило отчет в 2002 году, предупреждающий общественность о потенциальных опасностях, которые кава оказывает на здоровье печени.

10. Каннабидиол

Спорная медицина: каннабидиол.

В последние годы один из наркотических препаратов некоторые начали считать чудо-панацеей. Каннабидиол (КБД), экстракт конопли посевной, был продемонстрирован в десятках исследований как невероятно эффективный противовоспалительный препарат. Современные медицинские исследования пришли к выводу, что воспаление является основной причиной почти каждой, если не каждой болезни, которая поражает человеческое тело, а это означает, что КБД действительно может быть чудодейственным средством почти для любого недуга.

Есть только одно «но»: коноплю по-прежнему продолжают считать наркотиком, и многие страдающие от таких недугов, как болезнь Паркинсона, дистония и невралгия, которым может помочь данный непсихотический каннабиноид, боятся принимать КБД, потому что считают, что он незаконный.

Любопытно узнать и 15 любопытных фактов об антибиотиках, которые изменят отношение к ним.

Источник onkoloz.ru

Врач травматолог-ортопед высшей категории, кандидат медицинских наук. Стаж работы по специальности более 15 лет.

Член Российского Артроскопического Общества (РАО) с 2001 г., Ассоциации спортивных травматологов, артроскопических и ортопедических хирургов, реабилитологов (АСТАОР) с 2011 г.
Автор более 130 печатных работ в различных изданиях.

Выполняет разные операции по накостному, внешнему и интрамедуллярному остеосинтезу костей любой категории сложности. В совершенстве владеет артроскопической техникой операций на коленном, плечевом суставах, занимается артроскопией суставов с 1998 года, лично выполнено более 1200 артроскопий. Самостоятельно выполняет эндопротезирование крупных и мелких суставов. Имеет большой опыт лечения боевой травмы.

Источник health.mail.ru

Комментировать
0
11 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Суставы
0 комментариев
Суставы
0 комментариев
Суставы
0 комментариев
Adblock detector