Лечение открытых переломов суставов

СОДЕРЖАНИЕ
0
33 просмотров
01 июня 2019

Сустав — важная часть скелета, которая обеспечивает крепкое и при этом подвижное сочленение его костей. Суставы работают по принципу шарнира: при нарушении совместимости (конгруэнтности) их трущихся поверхностей возникает боль и нарушается подвижность.

Переломы суставов

Перелом сустава — нарушение целостности костей, при котором линия излома частично или полностью находится в его полости. Такие травмы требуют особой тщательности в проведении диагностики, лечения и реабилитации.

Специфика лечения переломов суставов в том, что повреждение кости и хряща осложняется нарушением конфигурации соприкасающихся поверхностей сочленения, изменением длины сухожилия, что приводит к ухудшению их работы и подвижности в будущем.

Различают такие переломы суставов:

Ко вторым относят суставы, способные смещаться повторно после снятия аппаратов для их фиксации.

Травмы со смещением обломков костей бывают незначительными и значительными. При значительных смещениях фрагменты сдвигаются более чем на 2 мм от поверхности.

Наибольшее внимание со стороны травматологов и ортопедов требуется при лечении травм крупных суставов конечностей, таких как перелом тазобедренного сустава или позвоночника. Их последствия серьезно влияют на работоспособность и качество жизни пациента.

Существенным осложнением после травмы может стать ущемление нервов и сосудов, хроническое воспаление, вызывающее боль, отеки, деформации сочленения.

Причины травм

Самыми распространенными причинами травматизма являются:

  • неосторожность в быту и при занятиях спортом;
  • дорожно-транспортные происшествия;
  • производственные травмы;
  • падения.

Суставы ломаются в результате такого избыточного механического воздействия:

Частой причиной травмы являются нарушения в организме, а именно потеря минеральной плотности кости.

Плотность кости уменьшается при следующих заболеваниях:

  • при остеопорозе;
  • при заболеваниях костной ткани;
  • в результате возрастных изменений;
  • в случае физического истощения;
  • из-за критического лишнего веса.

При наличии таких заболеваний пациент не только находится в группе повышенного риска получения тяжелых повреждений, но и испытывает трудности в процессе лечения и реабилитации. Регенерация костей у таких пациентов затруднена.

Выявлены статистические закономерности между возрастом, образом жизни человека и вероятностью травмирования.

Переломы суставов разных частей тела:

  1. Перелом плечевогоили локтевогосустава — частая травма спортсменов, детей и подростков. Причина травмы — падение на локоть или руку.
  2. Перелом коленного сустава также характерен для людей, ведущих активный образ жизни.
  3. Пожилые люди подвержены риску перелома лучезапястного сустава и шейки бедра.
  4. Перелом голеностопного сустава или лодыжки может произойти с любым человеком в результате подворачивания ноги, особенно зимой во время гололеда.

Соблюдение правил техники безопасности, ношение удобной обуви, использование защитной амуниции при занятиях спортом снижает риск переломов.

Симптомы переломов

Диагноз при подобных повреждениях может поставить только врач в условиях медицинского учреждения. При постановке диагноза учитывают клинические данные и результаты рентгенографии, МРТ. В связи с плохой доступностью для использования других методов диагностики рентген делают в нескольких проекциях.

Симптомы, характерные для переломов:

  1. сильная боль в месте травмы;
  2. отек, гематома;
  3. болевой шок, потеря сознания, пониженное давление, слабый учащенный пульс;
  4. деформация, неестественное положение или неправильная форма конечности или сочленения;
  5. нарушение подвижности конечности.

Советы по оказанию первой помощи

При переломах необходимо вызвать пострадавшему скорую помощь, уточнив характер травмы и достоверно ответив на вопросы диспетчера. Это поможет бригаде скорой помощи оказать потерпевшему максимально эффективную помощь:

  • Можно обезболить пострадавшего при помощи нестероидных болеутоляющих препаратов. К месту травмы нужно приложить холод, чтобы уменьшить отек.
  • Затем необходимо обеспечить иммобилизацию (обездвиживание) травмированной конечности в приподнятом положении для предотвращения смещения обломков кости и внутренних порезов мягких тканей.

Обездвиживание травмированного сустава технически сложнее, чем иммобилизация при переломе кости, и требует специальных навыков.

  • При оказании первой помощи на поврежденную конечность накладывается шина. Шина не накладывается на голую кожу или конечность, часть тела потерпевшего перед наложением шины оборачивают чистой и сухой тканью, а при переломах суставов под шину добавляют дополнительные слои мягкого материала. Шину накладывают таким образом, чтобы происходила фиксация суставов выше и ниже места перелома.

Для транспортировки человека шины должны быть крепко зафиксированы.

Шины для разных частей тела:

  1. Для иммобилизации локтевого или плечевого сустава травмированную руку подвешивают на отрезе ткани или косынке, а затем приматывают к корпусу.
  2. При переломе лучезапястного сустава шина накладывается от пальцев рук до плеча: рука фиксируется согнутой в локте, для чего шину сгибают под углом 90 градусов. Под ладонь подкладывается валик из мягкой ткани, шину забинтовывают по всей длине, руку подвешивают на косынке.
  3. При переломах суставов ног пострадавшего кладут на спину, под поврежденную ногу кладут валик из мягкой ткани.
  4. При переломе тазобедренного сустава шину фиксируют на пострадавшем от грудной клетки до стопы, включая голеностоп и колено.

При травмах позвоночника действовать нужно чрезвычайно осторожно, так как любое смещение может вызвать необратимые повреждения центральной нервной системы. Нельзя пытаться поднять, перевернуть или усадить человека. Транспортировать пострадавших с травмами спины можно только на твердых носилках.

Лечение

Диагностику и лечение переломов выполнят профильные специалисты-травматологи на основании рентгеновских снимков, данных лабораторных анализов и магниторезонансной томографии.

Методы лечения данного вида травм:

  1. хирургический;
  2. консервативный;
  3. медикаментозный;
  4. физиотерапевтический;
  5. народные методы.

Их применяют в зависимости от характера травмы и осложнений, которые могут ее сопровождать:

  • повреждение связок;
  • жировая эмболия;
  • разрыв мышц;
  • смещение обломков кости;
  • повреждение крупных сосудов.

При хирургическом лечении травмы части сустава соединяют специальными системами, пластинами и винтами, а также сшивают разорванные мягкие ткани. Для фиксации конечности накладывают гипсовые повязки, устанавливают ортопедические аппараты. Лечение проводят в стационаре.

Консервативное лечение проводят при закрытых переломах: под местным наркозом выполняют репозицию (вправление) перелома и наложение гипсовой повязки.

При консервативном и хирургическом лечении несколько раз выполняют контрольные рентгеновские снимки.

  1. После вправления для проверки правильности репозиции фрагментов.
  2. Через 3-6 недель для проверки скорости регенерации кости.

Медикаментозное лечение направлено на уменьшение следующих физиологических последствий травмы:

  • жировая эмболия — вводятся препараты, предотвращающие образование тромбов;
  • инфицирование организма — антибиотики, противовоспалительные лекарства;
  • боли, отеки — обезболивающие препараты, наружно — мази и гели.

Для ускорения регенерации костей и тканей также используются специальные группы лекарств.

Физиотерапия использует как новейшие технические разработки аппаратной медицины, так и классические методы: ручной массаж, иглоукалывание.

Данные методы лечения направлены на:

  1. обезболивание;
  2. уменьшение отека и мышечного перенапряжения;
  3. улучшение кровообращения;
  4. накопление кальция в организме.

К аппаратным методам относятся электрофорез, УВЧ, магнитотерапия, микроволновая терапия.

Физиотерапию применяют для лечения на 3-4 сутки после травмы и продолжают в процессе реабилитации.

Народные средства лечения переломов можно применять только после оказания медицинской помощи. Они не заменят качественной терапии современными методами, но могут облегчать ряд симптомов, улучшить настроение больного, его уверенность в успехе лечения и ускорить выздоровление. Предлагают давать больному измельченную скорлупу вареных яиц, растворенную в соке лимона, желе из вываренных говяжьих костей.

В диете больного должны быть продукты, богатые кальцием и микроэлементами.

Восстановление и реабилитация

Во время лечения и в период реабилитации больному проводят физиотерапевтические процедуры, назначают лечебную физкультуру.

Пример упражнений для восстановления после перелома локтевого сустава можно посмотреть на видео.

Под восстановлением понимают возвращение первоначальных двигательных функций сустава.

Скорость восстановления поврежденного зависит от:

  1. локализации травмы: крупные сочленения срастаются дольше;
  2. возраста пациента: чем моложе пациент, тем скорее восстановление;
  3. состояние организма: у физически активных людей, ведущих здоровый образ жизни, организм восстанавливается быстрее.

Лечебная физкультура и умеренные физические нагрузки ускоряют реабилитацию и помогут максимально быстро вернуть подвижность и функциональность опорно-двигательного аппарата.

Источник prosustav.ru

Повреждения после падения всегда являются весьма опасными. Отдельное место в сфере травматологии занимают внутрисуставные переломы. Их особенность заключается в том, что линия перелома кости располагается непосредственно в суставе. При этом повреждение может как полностью находиться в суставновном мешке, так и частично. Есть ряд факторов, которые усложняют процесс лечения и дальнейшего восстановления. По этой причине необходимо своевременно обратиться к травматологу и следовать всем его указаниям, чтобы травма не напоминала о себе в дальнейшем.

Виды переломов

Классификация может быть произведена по разным критериям. В повседневной жизни обычные люди чаще всего знают открытый и закрытый переломы. Первый случай более сложный, ведь здесь произошло настолько сильное повреждение кости, что она разорвала кожный покров.

Закрытый встречается гораздо чаще, при этом нельзя сказать, что такая ситуация менее опасна. Оба варианта представляют серьезную проблему и требуют незамедлительного лечения.

Травматологи разделяют виды переломов в зависимости от места, которое было травмировано.

Когда речь идет о травме у ребенка, то чаще всего это эпифизеолиз . Этим необычным словом называют перелом у ребенка в любой зоне роста , то есть там, где костная ткань растет и еще не до конца укрепились. Диафизарными называются те травмы, которые произошли на трубчатых костях. К числу таковых относят :

  • бедренные;
  • большую и малую берцовые;
  • плечевые;
  • локтевые;
  • лучевые;
  • пястные и плюсневые;
  • фаланги пальцев.

Именно эти части тела чаще всего подвержены риску, ведь при падениях и ушибах часто принимают на себя большую часть силы удара. Если повреждаются концы трубчатых костей, то такой перелом имеет название эпифизарный . В этом случае поврежденная костная ткань находится в суставной сумке.

Восстановление после таких переломов занимает больше времени. При этом пациенту необходимо обездвижить проблемный сустав, чтобы снять с него нагрузку. Похожая ситуация и с переломами метафизарными . При травме такого типа повреждённый участок находится как в самом суставе, так и на основной части кости. Повреждения губчатых элементов опорно‐двигательного аппарата называются импрессионными .

Наиболее опасные локализации

Любая травма является крайне неприятной, сложной в процессе лечения и реабилитации. При этом некоторые повреждения вызывают значительно больше опасений как у пациентов, так и травматологов.

Одной из самых неприятных ситуаций является повреждение коленного сустава. Дело в том, что при такой травме человеку категорически запрещено сгибать и разгибать ногу. Также врачи устанавливают табу на свободные передвижения.

Потребуются костыли, а еще лучше – кресло‐каталка. Эти меры помогут не просто ускорить процесс заживления, но предотвратить возможные негативные последствия.

Перелом сустава на ноге очень опасен даже при правильном лечении, ведь может привести к дальнейшей хромоте и хроническим болям.

Эпифизарные переломы в любом из суставов на ногах могут дать осложнения в виде скованности движений. Сложно будет не только ходить, но и подниматься по лестнице, водить машину.

Отдельно стоит выделить травмы в тазобедренном суставе. Кроме всего вышеперечисленного, добавляются еще и трудности заживления. Такая ситуация обоснована физиологическими особенностями. В тазобедренном суставе кровоснабжение не так ярко выражено, за счет этого сустав получает меньше питательных веществ, витаминов и минералов. Подробнее о том, как не стать инвалидом после перелома бедра, читайте в этой статье.

Следующий в списке самых опасных переломов – повреждения локтевого сустава. При возникновении осложнений пациент не сможет свободно поднимать тяжелые предметы и выполнять другие привычные движения.

Симптомы травмы

Диагностировать перелом кости можно по многочисленным факторам, но всегда этот диагноз подтверждается при помощи рентгеновского снимка. Даже при открытых переломах он необходим, ведь такая процедура позволит медикам установить расположение не только явных переломов, но и уточнить расположение скрытых под кожным покровом надломов.

При появлении резкой боли в поврежденном месте стоит насторожиться. Если эта боль усиливается при каких‐либо движениях, нагрузках, то стоит обратиться к врачу. Следует бить тревогу если появились функциональные отклонения. Отеки и гематомы появляются не сразу, но они выдают переломы, ведь при обильном внутреннем кровотечении отёки и гематомы приобретают внушительные размеры.

Другие симптомы перелома:

  • деформация кости;
  • неестественная подвижность костей;
  • хруст;
  • наличие костных осколков в ране.

В этих случаях вызывать скорую помощь нужно незамедлительно.

Причины

Наиболее частыми причинами получения травмы является какое‐либо механическое повреждение. Особенно подвержены таким травмам спортсмены. Стоит понимать, что не всегда перелом случается по вине самого пациента. Часто их получают из‐за халатности со стороны окружающих: ДТП, производственные или сезонные травмы.

Отдельно медики отмечают людей, которые по причине болезни имеют ослабленный скелет. Такие проблемы могут появляться при таких заболеваниях, как остеопороз, остеомиелит, туберкулез или рак костей . Костная ткань становится более хрупкой у людей пожилого возраста.

Первая помощь

Самое важное, что может сделать обычный человек без надлежащих знаний – не ухудшить ситуацию. Прежде всего нужно оценить состояние пострадавшего и сделать звонок в скорую помощь. После этого можно постараться остановить кровотечение.

Если кровь ярко‐красного цвета, то жгут нужно наложить выше поврежденного участка, если темная – ниже. Также важно обездвижить конечность, чтобы не допустить ухудшение ситуации. Часто в шоковом состоянии пострадавшие с переломами ног пытаются встать и пойти в больницу самостоятельно. Этого делать нельзя.

Лечение

Главное – установить отломки согласно их естественному положению. В качестве фиксатора применяются гипсовые накладки.

При более серьезных травмах могут устанавливаться специальных штифты, которые выступают как несущие компоненты. При повреждениях коленного сустава назначаются пункции. А когда перелом уже восстановился, для закрепления результата могут быть назначены физиотерапия или массаж.

Наиболее распространенные методы лечения перелома сустава :

  1. консервативный;
  2. хирургический;
  3. медикаментозный;
  4. физиотерапевтический;
  5. методы народной медицины.

Эффективный способ лечения – скелетное вытяжение . Выполняется специальными инструментами и аппаратурой в условиях стационара. Перед началом процедуры врач обезболивает конечность пациента. При вытяжении используются специальные металлические спицы. Врач вводит их через отверстия в костной ткани и фиксирует. Снаружи накладываются специальные повязки.

В данной терапии есть 3 стадии :

  1. репозиционная, рассчитана на период до 72 часов. С ее помощью проводят сопоставление отломков костей по рентгеновским снимкам;
  2. ретенционная, рассчитана на несколько недель. Это период покоя для восстановления костной ткани;
  3. репарационная, завершающая. Подвижность отломков отсутствует, в течение 4 недель идет заживление.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, прибегают к хирургическим методам, таким, как остеосинтез. Благодаря ему обеспечивается правильное сращивание костной ткани.

Выделяют два основных вида остеосинтеза:

Данную операцию проводят с использованием специального фиксатора. Как правило, это металлические конструкции, спицы, винты, гвозди и штифты. Части костей надежно зафиксированы. При таком методе лечения больной может спокойно передвигаться, практически не ограничивая нагрузку.

Что делать если после перелома болят суставы

Необходимо понимать, что после окончательного восстановления никаких болей быть не должно. Однако бывает, что после перелома возникают болевые ощущения.

В этих случаях рекомендуется применять анальгетики, такие как: Нурофен, Кетанов, Кетанол, Найз, Нимесил . Последний выпускается в форме порошка и удобен для применения. Из уколов можно порекомендовать Диклофенак и Мелоксикам .

Из базовых принципов можно выделить несколько общих рекомендаций:

  1. не стоит с первых же дней сильно нагружать поврежденный участок;
  2. выполняйте рекомендованные упражнения;
  3. посетите кабинет массажиста и физиотерапевта;
  4. стоит учитывать, что правильное питание способствует ускорению процесса заживления.

Как разработать ногу или руку

Если остались неприятные болевые ощущения или скованность движений, необходимо сразу заняться восстановительными процедурами. Чтобы разработать суставы необходимо :

  • Делать суставную разминку (круговые движения, сгибания и разгибания сустава).
  • Давать незначительную нагрузку. Делать приседания или выполнять сгибания в локтевом суставе с бутылкой воды в руке.
  • При любых травмах отличным средством восстановления будет плавание.
  • Необходимо выполнять растяжку связок в проблемном участке.

Эффективное комплексное упражнение для разработки нижней конечности:

Исходное положение – на спине. Правая рука под поясницей, левая ладонь под затылком, работаем левой ногой, затем правой:

  1. поднимите на вдохе прямую ногу;
  2. во время выдоха согните ногу в колене;
  3. на вдохе отведите колено максимально в сторону;
  4. на выдохе верните колено в исходное положение;
  5. на вдохе разогните его;
  6. на выдохе опустите ногу

Повторять не менее 5 раз на каждую сторону.

Чтобы разработать руку, необходимо выполнять следующие упражнения (выполнять 6–12 раз до появления легкой боли):

  1. Руку положите ладонью на стол, сводите и разводите пальцы. Следите, чтобы они были на столешнице.
  2. Поочередно поднимайте пальцы над столом как можно выше.
  3. Вращайте одним пальцем, не отрывая другие от стола.
  4. Зафиксируйте больную руку здоровой, поднимайте предплечье, задерживая его на 3–4 секунды.

Дополнительные упражнения для верхней конечности смотрите на рисунке ниже.

Комплекс видео упражнений

Из видео вы узнаете комплекс упражнений, который можно выполнять после перелома коленного сустава.

Выводы

Перелом – очень серьезная проблема, которая требует значительных усилий при лечении и реабилитации. Наиболее опасными являются повреждения суставов ног. Необходимо помнить о важности серьезного подхода к реабилитационному периоду, чтобы в дальнейшем не беспокоили боли.

Источник sustav.med-ru.net

Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:

предупреждение развития инфекции;

устранение смещения и обездвижение отломков;

сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;

создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков;

как можно более раннее восстановление функции конечности.

Одна из главных задач при лечении открытых переломов заключается в профилактике раневой инфекции. Предупреждение развития инфекционного процесса значительно облегчает выполнение остальных задач. Оказание помощи пострадавшим с ОП включает последовательное проведение мероприятий первой медицинской помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи. Выделяют следующие этапы:

На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются следующие противошоковые лечебные мероприятия: остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, реанимация.

У пациентов в крайне тяжелом состоянии реанимационные мероприятия на данном этапе включают: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионную терапию.

Профилактические противошоковые меры заключаются в обезболивании наркотическими анальгетиками и иммобилизации поврежденной конечности.

При наружном кровотечении его остановка осуществляется всеми доступными методами временного гемостаза. Наиболее популярным и эффективным способом временной остановки наружного кровотечения является наложение жгута.

В профилактике гнойных осложнений, наряду с иммобилизацией, огромное значение имеет «консервация» раны с помощью асептической повязки. Асептическая повязка в случае ОП позволяет предотвратить вторичное микробное загрязнение раны.

На раннем госпитальном этапе (мероприятия квалифицированной и специализированной помощи) определяются: тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Первичная диагностика включает следующие этапы: осмотр и туалет раны в перевязочной, выявление клинических признаков перелома, рентгенологическое исследование.

В перевязочной проводятся новокаиновые блокады(блокада места перелома или футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому с добавлением антибиотиков). В обязательном порядке осуществляется профилактика столбняка. Начинается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.

В операционной проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХО). Фиксация костных отломков по показаниям проводится гипсовой повязкой, методом скелетного вытяжения или ПХО завершается первичным остеосинтезом.

На госпитальном этапе (мероприятия специализированной помощи) осуществляется динамическое наблюдение за процессом заживления раны, положением костных отломков, продолжается антибиотикотерапия. При тяжелых сочетанных травмах, в случае открытого ведения раны в зоне перелома, определяются участки некроза тканей, осуществляется некролитическая терапия, проводится подготовка к отсроченной или поздней ПХО. На фоне развившегося инфекционного процесса в ране проводится вторичная хирургическая обработка.

На реабилитационном этапе лечение включает в себя коррекцию нарушений остеогенеза, лечение посттравматического остеомиелита и восстановление полноценных кожных покровов.

Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению. Оперативное вмешательство, выполняемое по поводу ОП включает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, открытую репозицию отломков и их фиксацию различными способами.

Первичная хирургическая обработка — это оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления раны.

Основными задачами хирургической обработки ОП являются:

очищение раны от инородных тел и загрязнения;

удаление свободно лежащих костных отломков;

иссечение нежизнеспособных тканей;

закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом.

Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.

Адекватная ПХО является также биологическим фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы. Живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией.

ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.

Итак, различают следующие виды ПХО:

ранняя (в течение 24 ч. после травмы);

отсроченная (на фоне антибиотикотерапии до 48 ч.);

поздняя (свыше 24-48 ч., в зависимости от антибиотикотерапии).

Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:

повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.

ПХО включает следующие этапы:

механическая очистка раны;

промывание костной раны по методике Сызганова-Ткаченко;

рассечение краев кожной раны;

иссечение мертвых тканей;

фиксация костных отломков;

Одной из причин развития раневой инфекции является недостаточная механическая очистка раны и окружающих ее кожных покровов от бытовых, производственных загрязнений. ПХО начинается с обработки раны мыльными растворами, щетками или поролоновыми губками. Рана промывается на всю глубину до кости, обязательно открываются все карманы, отслоения мягких тканей. Все это выполняется под общим обезболиванием, ибо в противном случае очистка будет нерадикальной и травматичной.

Для более эффективной очистки раневой полости, после ее туалета, хорошо себя зарекомендовала ирригационно-аспирационная обработка раны под давлением с использованием вакуумотсоса.

Обильное промывание раны растворами антисептиков способствует четкому выявлению нежизнеспособных тканей.

Следующим этапом — там, где это возможно по анатомическим условиям — осуществляется внутрикостное промывание по методике Сызганова-Ткаченко 1,5-2 л раствора антисептиков. На проксимальный отдел конечности накладывается артериальный жгут. В дистальные метафизы костей вводятся иглы Кассирского, через которые осуществляется введение растворов антибиотиков на физиологическом растворе или на 0,25% растворе новокаина.

Важным элементом хирургической обработки раны является рассечение кожи и подкожной клетчатки, что позволяет провести полноценную ревизию раны и полости перелома.

Одним из основных этапов операции, от которого зависит благоприятное течение раневого процесса, является иссечение и удаление явно нежизнеспособных тканей. Отношение к тканям в процессе ПХО различное. Учитывают функциональную значимость ткани, сопротивляемость к механическим, биологическим, физическим, химическим факторам, а также устойчивость по отношению к инфекционному процессу.

ПХО ОП — хирургическое искусство, так как до настоящего времени нет надежных критериев определения степени жизнеспособности травмированных тканей.

Кожа обладает значительной бактерицидностью. Это свойство кожных покровов, а также необходимость закрытия раневого дефекта, диктуют необходимость бережного отношения к ней при ПХО. Что касается подкожной клетчатки, то сопротивляемость ее крайне низкая. При ПХО следует стремиться иссечь всю поврежденную кожу путем окаймляющего рану разреза. Ране в процессе иссечения необходимо придать продолговатую форму, что важно для последующего ее закрытия. При наличии ушибленных или размозженных ран нужно, не боясь дефекта, широко иссекать поврежденную кожу, так как оставление заведомо нежизнеспособной кожи неминуемо приводит к последующему некрозу и к осложненному течению перелома. Дефект кожи подлежит закрытию тем или иным видом кожной пластики, чаще несвободной.

Сопротивляемость апоневроза и фасции инфекции незначительна. Края поврежденных данных анатомических образований иссекают, при необходимости рассекая апоневроз для лучшего доступа.

Неповрежденная мышца обладает большой устойчивостью к инфекции. Это объясняется хорошим кровоснабжением. Вместе с тем большая подвижность мышц способствует распространению инфекции в окружающие ткани. Хирургическая обработка мышц должна быть по возможности радикальной, но экономной в отношении здоровых участков их с учетом последующей функции конечности. Нежизнеспособные мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и красной окраски. При рассечении здоровой мышцы она кровоточит, на механическое раздражение острым скальпелем полноценная мышца реагирует сокращением.

Иногда полностью удалить загрязненные ткани не представляется возможным из-за непосредственной близости магистральных сосудов и нервов. Крупные сосуды и нервы нужно сохранять в неприкосновенности.

Большое значение для заживления костной раны и последующей функции конечности играет обработка костных отломков в процессе ПХО, особенно в случаях открытых оскольчатых переломов. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения. Следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его.

Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент следует очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении поверхности кости ее края экономно удаляют. Крупные осколки, связанные с надкостницей, нужно механически обработать с предельной осторожностью, чтобы не повредить соединенные с осколком мягкие ткани и надкостницу. После механической очистки осколки укладываются на место. Все свободно лежащие мелкие осколки удаляют.

При ревизии раны необходимо обнаружить и удалить все инородные тела, так как они могут явиться причиной позднего инфекционного процесса.

При повреждении сосудов применяется следующая тактика. При выявлении нарушения целостности артерий среднего и мелкого калибров, они подлежат перевязке. При частичных и полных повреждениях магистральных артерий накладывается сосудистый шов. При дефектах плечевой и бедренной артерий возможна пластика сосудистым протезом или поверхностной веной, взятой на бедре. Для устранения длительного спазма артерий применяют комплекс мероприятий: футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому, внутриартериальное введение новокаина с изотоническим раствором хлорида натрия, сосудорасширяющие (папаверин и др.), в тяжелых случаях производится периартериальная симпатэктомия.

В случае сочетания ОП с повреждением нерва края последнего сшивают , накладывая эпиневральный или периневральный шов. При тяжелых ОП с загрязненными, размозженными тканями от первичного шва нерва нужно воздержаться.

Поврежденные сухожилия на фоне ОП сшиваются в тех случаях, когда можно ожидать благоприятного заживления раны мягких тканей. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться. А при проведении иммобилизации гипсовой шиной после шва сухожилия всегда нужно учитывать, какое положение кисти или стопы наиболее выгодно в данном конкретном случае (положение сгибания после шва сгибателей, разгибания – после шва разгибателей).

При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке — кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы.

Для предупреждения скопления в межмышечных пространствах крови и раневого секрета, что способствует образованию гнойников, раневая полость в обязательном порядке должна быть дренирована.

Дренажи бывают активные и пассивные. Активный — это приточно-отточный промывной дренаж, через который раневая полость промывается растворами антисептиков, а также дренаж подключенный к вакуум-системе. Пассивный дренаж способствует удалению из раны отделяемого либо под действием собственной тяжести (трубка, помещенная в рану и выведенная с нижнего ее угла), либо за счет гигроскопичности перевязочного материала (тампон-сигара).

ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются:

первичный ранний (24 ч);

первичный отсроченный (48 ч);

вторичный ранний (вторая неделя со дня операции);

вторичный поздний (3-4 неделя).

После хирургической обработки надо стремиться к закрытию раны первичным швом и превращению открытого перелома в закрытый.

Первичный шов противопоказан:

когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки;

при обширных размозженных ранах;

при плохой васкуляризации тканей;

Если ушить рану невозможно из-за натяжения краев, если в ране остаются обнаженными сухожилия, капсула сустава, сосуды, нервы, кость применяется кожная пластика. Различают: свободную пластику; пластику местными тканями и пластику перемещением кожного лоскута с отдаленных участков тела (несвободная кожная пластика).

Свободная пластика представляет собой трансплантацию кожного лоскута. Выделяют свободную пластику полнослойным и расщепленным кожным лоскутом. Свободная кожная пластика чаще используется в тяжелых случаях при отсроченной тактике, после этапных некрэктомий, очищения раны и образования грануляций. Наиболее приемлема для закрытия гранулирующих ран кожная пластика расщепленным лоскутом, так как он в 2-3 раза тоньше полнослойного. Благодаря этому его жизнедеятельность в первые сутки успешно поддерживается диффузией питательных веществ из нижерасположенных тканей. Кроме этого данный лоскут плотно прилегает к раневой поверхности, обеспечивая беспрепятственное прорастание сосудов. И самое главное его преимущество — устойчивость к раневой инфекции.

Необходимость в кожной пластике часто возникает при открытом переломе диафиза костей голени. Обнаженная большеберцовая кость может быть закрыта с помощью послабляющих разрезов кожи и фасции по боковым поверхностям голени. Если этого недостаточно, то образовавшиеся лоскуты можно сместить в направлении раны и сшить над костью. Основное правило: ширина лоскута должна быть не менее половины длины раны, а послабляющие разрезы превышать не менее чем в 2 раза.

Дефект кожи можно закрыть путем перемещения местного кожно-подкожного лоскута на широкой питающей ножке (соотношение длины лоскута и ширины его основания в среднем составляет 1,5:1).

При более обширных дефектах, когда закрытие их смещением окружающей кожи невозможно, обнаженная кость и другие анатомические образования могут быть укрыты путем мобилизации одной или нескольких окружающих ее мышц, которые в отдельности или в комбинации полностью перекрывают кость, подшиваются к краям раны и покрываются свободным кожным трансплантатом.

В ряде случаев (при глубоких ранах) возможно применение несвободной кожной пластики, когда удается сопоставить и фиксировать место дефекта с местом взятия кожно-подкожного лоскута на питающей ножке. Например: дефект мягких тканей на кисти, донорский участок на наружной поверхности плечевой кости.

Иногда при производственной травме или транспортной травме кожа может быть содрана или отслоена, а подкожная клетчатка загрязнена, и кровообращение в ней резко нарушено. Применяется кожная пластика по методике Красовитова. Отслоенная кожа отсекается, промывается в растворах антисептиков, очищается от подкожной клетчатки, которая одновременно удаляется и с апоневроза. Лоскуты высушиваются стерильными салфетками и обрабатываются йодом со спиртом. После этого их растягивают и расщепляют с помощью дерматома. Затем проводят подготовку воспринимающего ложа. При этом обращают внимание на ликвидацию карманов, складок, придавая раневому ложу более или менее ровную поверхность. Особенно тщательно нужно останавливать кровотечение, т.к. скопившаяся под лоскутом гематома отслаивает его, нарушает питание, приводя к некрозу и лизису. Края лоскута прошиваются и фиксируются к краям раны, при необходимости и ко дну раневой полости.

В процессе ПХО ОП необходимо выбрать метод обездвиживания отломков.

Для этой цели используются следующие способы:

первичный и отсроченный внутренний (погружной) остеосинтез металлическими конструкциями;

наружный внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Каждый из методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Важно правильно установить показания.

является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;

обладает хорошей гигроскопичностью;

не требует серьезных технических навыков;

позволяет дать постепенную нагрузку на ногу.

обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;

возможны вторичные смещения отломков;

возможно сдавление конечности в повязке.

Стабильные ОП любой локализации без смещения отломков;

ОП, когда общее состояние не позволяет выполнить остеосинтез;

ОП на фоне повреждения жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям;

Крайне тяжелые ОП, когда требуется отсрочить ПХО до четкого определения жизнеспособности тканей;

конечность доступна для наблюдения и перевязок;

повязка не сдавливает конечность;

сместившиеся отломки хорошо репонируются.

требует постельного режима;

не полностью обеспечивает покой;

не всегда позволяет добиться полной репозиции;

требует постоянного контроля и регулировки.

При легко смещаемых ОП длинных трубчатых костей IА IБ IIБ IIВ типов;

У детей старше 3-4 лет при открытых неустойчивых переломах;

При тяжелых ОП, когда требуется тщательное постоянное наблюдение за конечностью ( нарушение кровообращения);

При ОП с обширным повреждением мягких тканей;

При тяжелых ОП, когда общее состояние не позволяет произвести остеосинтез.

Первичный остеосинтез производится сразу же в процессе ПХО.

Трудно удерживаемые косые, винтообразные и многооскольчатые переломы;

Двойные и множественные переломы.

Первичный погружной остеосинтез применяют лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться.

Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях ОП в настоящее время является внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.

ОП I и II типов подлежат радикальной ПХО, при более тяжелых повреждениях проводится хирургическая обработка в неполном объеме, а ее завершающий этап — закрытие раны, откладывается на более поздний срок.

При тяжелых повреждениях В-типа по Каплану — Марковой, когда ожидается массивный некроз тканей, может применяться отсроченная тактика и хирургическое лечение проходит на госпитальном этапе.

В таких ситуациях, как правило, проводится поздняя ПХО либо поэтапные некрэктомии, а по очищению раны выполняются вторичные швы или несвободная и свободная кожная пластика.

После заживления раны на реабилитационном этапе выполняется отсроченный остеосинтез.

Отсроченный остеосинтез показан при:

открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков;

неустойчивых ОП у больных, которым был противопоказан первичный остеосинтез;

сочетанной травме и тяжелых открытых переломах, когда ПХО ОП противопоказана;

отсутствии эффекта от применения консервативных методик удержания отломков .

Преимущества отсроченного остеосинтеза:

при отсроченном остеосинтезе операция проводится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным;

рана полностью заживает, угроза инфекционных осложнений незначительна.

Источник studfiles.net

Комментировать
0
33 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector