Эндопротезирование локтевого сустава что это

СОДЕРЖАНИЕ
0
32 просмотров
01 июня 2019

Лечение при тяжелых переломах костей, образующих локтевой сустав, преодоление их последствий, а также борьба с целым рядом заболеваний, приводящих к серьезным деструктивным изменениям в локтевом суставе, является одной из наиболее трудных задач современной травматологии и ортопедии. Это связано со сложностью анатомии и биомеханики локтевого сустава, склонностью его к гетеротопической оссификации, быстрому развитию тугоподвижности, вплоть до контрактур и анкилозов, а также к развитию трофических расстройств [1-4].

Внутрисуставные повреждения локтевого сустава составляют 15-20% всех переломов верхней конечности и отно­сятся к одним из наиболее тяжелых повреждений костей конечностей. Лечение пациентов с такими повреждениями проходит значительно труднее, чем с повреждениями верхней конечности других локализаций, а в плане прогноза это наиболее не­благоприятные переломы [4-6]. Неблагоприятные исходы при лечении таких переломов составляют от 9 до 45,5%, инвалидизация достигает 12-20% [7-10].

Даже полная адаптация отломков, выполненная закрытым или открытым путем, и применение различных современных методов фиксации не всегда приводит к хорошей функции и не гарантирует отсутствие последующих осложнений [1; 4; 11].

Метод эндопротезирования локтевого сустава внедрен в практику для сохранения стабильности и подвижности сустава. Данный метод хирургической помощи относится к артропластической операции. Впервые в мире эндопротезирование локтевого сустава осуществил Robinean в 1925 году у больного с ревматоидным артритом [11].

Основные задачи при эндопротезировании локтевого сустава: устранить боль, восстановить функцию, восстановить стабильность.

Показаниями для эндопротезирования локтевого сустава являются:

— контрактуры локтевого сустава с рентгенологически подтвержденной утратой суставной щели;

— анкилозы вследствие закрытых и открытых переломов, ожога, специфических и неспецифических воспалительных заболеваний, тяжёлой черепно-мозговой травмы;

— застарелые вывихи предплечья, осложнённые параартикулярными оссификатами;

— «болтающийся» локтевой сустав, развившийся после первичного травматического дефекта или резекции локтевого сустава по поводу воспалительных или травматических изменений, а также после ранее проведенной артропластики.

Противопоказаниями к эндопротезированию локтевого сустава являются:

— выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, препятствующие проведению полноценного обезболивания, физиотерапевтического лечения;

— наличие очага инфекции в организме больного;

— отсутствие функции мышц сгибателей или разгибателей предплечья [12; 13].

В Новосибирском НИИТО накоплен опыт клинического наблюдения патологии локтевого сустава в течение более чем 30 лет. В работе использованы эндопротезы локтевого сустава фирмы ЭСИ (авторская разработка В.М. Прохоренко), а также эндопротез фирмы Zimmer (рис. 1). Во всех случаях использовался связанный тип имплантатов с цементной интрамедуллярной фиксацией.

А Б

Рис. 1. Виды эндопротезов локтевого сустава, применяемые в Новосибирском НИИТО:

ЭСИ (А); эндопротез фирмы Zimmer (Б)

Цель исследования: анализ 365 случаев эндопротезирования локтевого сустава при внутрисуставных (бесперспективных случаях) переломах, последствий травмы и хирургического лечения области локтевого сустава.

Материал и методы

В 141 случае к нам обращались пациенты с внутрисуставными переломами дистальной трети плечевой и (или) проксимальной трети локтевой кости. Оперативное лечение в объеме эндопротезирования было выполнено в плановом порядке, после предварительного обследования. Во всех случаях данной группы оперативное лечение в объеме реконструкции и накостного остеосинтеза не представлялось перспективным ввиду обширности травмы костной структуры и незначительной величины костных фрагментов. Интраоперационно были удалены все нежизнеспособные костные фрагменты, после чего выполнялось стандартное первичное эндопротезирование локтевого сустава. Объем движений в локтевом суставе по Марксу составлял 5-0-150. Учитывая сохранность стереотипа движений, данная группа пациентов благоприятно реагировала на оперативное лечение с восстановлением объема движений 0-0-150 в послеоперационном периоде (рис. 2).

Рис. 2. Тотальное эндопротезирование при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза плечевой кости

В 56 случаях оперативное лечение выполнялось на измененном локтевом суставе, после перенесенного травматического повреждения. Пациентам данной группы проводилось консервативное лечение и длительный этап реабилитационных мероприятий, не имеющий положительного эффекта. Особенностью данной группы является многоплоскостная деформация плечевой или локтевой костей, патологический стереотип движения. Всем пациентам выполнялось первичное эндопротезирование, по возможности с минимальной резекцией костной ткани. Однако из-за длительного порочного положения локтевого сустава интраоперационно мы сталкивались с выраженной ретракцией мышц, корректируемой за счет дополнительного опила плечевой кости. В послеоперационном периоде пациентам данной группы требовалась помощь специалистов отделения восстановительного лечения, увеличивалась и продолжительность реабилитационного периода. На контрольном осмотре через год у пациентов данной группы сохранялось ограничение движения в локтевом суставе в объеме 0-10-140. Данный объем движений является неполным, но достаточным для самообслуживания и улучшения качества жизни (рис. 3).

Рис. 3. Тотальное эндопротезирование при посттравматическом кубартрозе

В 168 случаях в нашу клинику обращались пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на локтевом суставе. По нашим наблюдениям, выбор металлоконструкций не являлся определяющим с точки зрения хирургического разрешения проблемы перелома плечевой и (или) локтевой кости. К данной группе мы отнесли пациентов с металлоконструкциями (спицы, винты, накостные пластины и т.д.) и с удаленной металлоконструкцией. Характерными особенностями данной группы стали:

— огромное количество рубцовой ткани в области локтевого сустава,

— нейропатия одного или нескольких периферических нервов,

— гипертрофированные или втянутые кожные рубцы,

— остеолиз с формированием ложного сустава или обширные костные разрастания со стойкой контрактурой.

Интраоперационно, помимо необходимости удаления металлоконструкции, возникала необходимость выполнять кожную пластику, невролиз, костную пластику. В 3 случаях во время обработки костно-мозгового канала мы столкнулись со склерозной перестройкой костной ткани, потребовавшей дополнительно к эндопротезированию выполнить канатный остеосинтез. Объем движений во время операции достигал 0-0-150. В послеоперационном периоде пациентам требовалась помощь неврологов, специалистов отделения восстановительного лечения и терпение для достижения удовлетворительного результата. Однако через год на контрольном осмотре отмечалось ограничение движений в локтевом суставе (0-30-110) и необходимость нейрохирургической коррекции (рис. 4).

Рис. 4. Тотальное эндопротезирование при «болтающемся» локтевом суставе

Послеоперационное ведение пациентов. В первые послеоперационные сутки оперированная конечность должна находиться в возвышенном положении. Основным фиксирующим устройством является косыночная повязка. После удаления дренажа, через одни сутки пациенту назначается ЛФК для разработки пальцев кисти и плечевого сустава. Во время перевязки пациенту разрешается выполнять качательные движения в локтевом суставе. В первые двое суток наиболее эффективным является «Криотур», оказывающий противоотечное действие на мягкие ткани. В раннем послеоперационном периоде применение массажа, УВЧ, тепловых процедур на область оперированного локтевого сустава противопоказано в связи с большим риском развития гетеротопической параартикулярной оссификации.

На третьи-пятые сутки, после уменьшения отека и болевого синдрома, к движениям пальцами кисти и движениям в плечевом суставе добавляется изометрическое напряжение сгибателей и разгибателей в области плеча. Наряду с изометрическими упражнениями хорошо зарекомендовала себя аппаратная разработка локтевого сустава. Бережно и аккуратно осуществляя движения в локтевом суставе, аппарат препятствует фиброзу окружающих имплантат мягких тканей (рис. 5).

Рис. 5. Аппаратная разработка локтевого сустава

После шестых суток начинается активная гимнастика оперированного сустава. Активная разработка локтевого сустава не подразумевает резких и осевых нагрузок. Движения для активной разработки должны быть постепенными и плавными. Сразу после операции допускается назначение физиотерапевтического лечения с целью уменьшения отека, анальгезии, максимальной релаксации мышечно-связочного аппарата оперированной конечности. В этой связи показано применение магнитотерапии, лазеротерапии, воздействие на биологически активные точки верхней конечности. С целью профилактики развития оссификатов и контрактур, после спадания отека целесообразно назначение электрофореза с лидазой и другими ферментными препаратами.

Обсуждение и результаты

Оценка результатов лечения больных после эндопротезирования локтевого сустава проводилась по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, R.R. Richards et al., 1994). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, силу руки и повседневную жизненную активность. Максимальное число баллов (100) по этой шкале соответствует нормальному состоянию локтевого сустава [14].

Из 365 оперированных больных отдаленные результаты изучены у 320, что составляет 87,6%. Хорошие и отличные результаты были отмечены у 286 человек (89,4%). Удовлетворительные результаты отмечены у 20 пациентов (6,2%), которые сохранили трудоспособность, хотя и перешли на более легкую работу. У 14 пациентов (4,4%) результаты операции признаны неудовлетворительными в связи с развитием послеоперационных осложнений различного характера и необходимостью ревизионных хирургических пособий. В одном случае в раннем послеоперационном периоде возникла инфекция области хирургического вмешательства. Пациенту выполнялись санационные перевязки, хирургическая обработка раны, однако инфекционный процесс купирован не был, и пациенту было выполнено удаление эндопротеза. Второй этап хирургического лечения стал возможен только после купирования инфекционного процесса.

Локтевой сустав является одним из самых сложных суставов человеческого тела. Никто не сомневается в том, что локтевой сустав является функциональным ключом верхней конечности. Нарушение функции любого из составляющих локтевой сустав сочленений ведет к ограничению функции смежных сегментов, прежде всего ограничивает возможности такого сегмента, как кисть. Эндопротезирование локтевого сустава зарекомендовало себя, как эффективный способ восстановления мобильности утраченного локтевого сустава. Практический опыт обосновывает необходимость расширения показаний к выполнению эндопротезирования при многофрагментарных внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза плечевой и проксимальной трети локтевой костей (С2-3 по классификации АО).

Источник science-education.ru

Замена локтевого сустава достаточно редкое мероприятие, но иногда, случается так, что без этого лечения никак не обойтись. Ситуация усугубляется отсутствием большого количества экспертов в данной области травматологии, ввиду редкости проведения таких операций. Но обо всем по порядку. Локоть образуется при соединении трех костей: плечевая, лучевая, локтевая. Каждая пара из них формирует мелкий сустав. Всего их три:

  1. плечелоктевая;
  2. плечелучевая;
  3. лучелоктевая проксимальная.

Сгибание и разгибание конечности осуществляется плечелоктевым, вращение руки обеспечивается лучелоктевым. Встречаются все три соединения в суставной капсуле.

Каждый из суставов и костей может нуждаться в замене. Чаще всего причиной для этого являются травматические повреждения. Но иногда и последствия заболевания могут стать предписанием для эндопротезирования.

  • Оскольчатый перелом;
  • Деформирующий артроз, возникший в результате травм, на последних стадиях;
  • Неврогенные патологии;
  • Спортивные повреждения.

В некоторых ситуациях оперативные манипуляции такого рода противопоказаны:

  • Ухудшение протекания ревматоидного артрита;
  • Остеопороз;
  • Наличие инфекции или процесса воспалительного характера;
  • Легочная, сердечно-сосудистая или почечная недостаточность от 3-й степени;
  • Некомпенсированный сахарный диабет.

Существуют и индивидуальные противопоказания, которые определяет врач.

Описание операции

Имплантат изготавливается до начала хирургических манипуляций. Для получения точных размеров проводятся измерения с использованием диагностического оборудования.

Эндопротезирование проводится под эндотрахеальным наркозом. Больной находится в горизонтальном положении лицом вниз. Конечность с пораженным суставом отведена в сторону. На руку между плечом и локтем накладывается жгут, чтобы снизить потери крови. Разрез выполняется по задней поверхности сустава. Нерв отделяется и закрепляется с помощью держателя. Сухожилия и фасции рассекаются.

Затем специалист находит локтевой отросток, выполняет его остеотомию, а затем удаляет и его, и получившиеся обломки. После этого раскрываются костные каналы. Теперь врач примеряет шаблоны протеза. Они должны не только подходить по размерам, но и открывать все возможности относительно движения руки. Если шаблоны полностью соответствуют собственным размерам, то происходит установка реального эндопротеза.

Вставное соединение крепится бесцементной и цементной фиксацией. Локтевой нерв закрывается от металлической конструкции и фиксируется в отдельном канале. Это необходимо для избежания его травмирования. При зашивании на поверхность выводится дренажная трубка. После окончания операции рука больного разгибается и накладывается мягкая удерживающая повязка. В таком положении пациент должен пребывать не менее пяти дней.

Реабилитация

В отличие от других методов хирургического вмешательства при переломах, после эндопротезирования необходимо разрабатывать руку, а не держать ее в неподвижном состоянии. Сразу после зашивания можно проводить такие занятия, как сжимание и разжимание кулака, движение пальцами в виде «ходьбы» и скрещивание.

После того как формирующая повязка будет снята можно начинать разминать сам локоть. Начало занятий должно проходить под контролем реабилитолога. В первые дни движения ограничиваются сгибанием на 90° и вращением. С каждым днем набор нагрузок увеличивается и усложняется. В конце третьей недели больной должен проводить разминку руки с небольшим грузом. В европейских клиниках имеются специальные тренажеры, предназначенные для ускорения заживления постоперационных ран.

Возможные осложнения

Как и любое вмешательство, установка протеза может привести к ряду осложнений. Так если в организме имеются инфекционные очаги, то они могут спровоцировать развитие воспалений в тканях, принимавших участие в процедуре. Попадание инфекции извне практически исключено, т.к. все инструменты проходят тщательную стерилизацию, но риск такой всегда присутствует.

Перенесенные операции такого рода относятся к такой категории информации, которая должна в обязательном порядке озвучиваться, если планируется любое другое оперативное лечение. Здесь не важна его сложность, это может быть даже банальное удаление или пломбирование зуба. В идеале лучше избегать подобных воздействий в течение одного года после установки эндопротеза. А в последующие два года перед каждым вмешательствам хирурга необходима дополнительная антибактериальная обработка.

Также стоит выделить и более специфичные проблемы:

  • Остеолиз – разрушение тканей, контактирующих с имплантатом. Причиной его может стать остеопороз, метастазы в полости костей, ревматоидный артрит и ряд прочих заболеваний, связанных с нарушением обменных процессов и аутоиммунными факторами и инфекциями.
  • Переломы протеза. Такое может возникнуть по ряду причин. К примеру, повторный перелом, несоответствие имплантатов анатомическим размерам, исчерпан срок годности имплантата (10-20 лет). Разница в размерах возможна при неправильном измерении шаблона, что случается крайне редко. Чаще всего протез ломается вследствие нерациональных действий его владельца – сильно превысил допустимую нагрузку, попал в аварию и т.д.

В клиниках Европы используются протезы с увеличенным сроком эксплуатации, поэтому чаще всего имплантат устанавливается один и на всю жизнь.

Диагностика

Непосредственно перед операцией проводится ряд диагностических мер:

  1. Исследование рентгеном в двух положениях;
  2. ЭКГ;
  3. Компьютерная томография;
  4. Коагулограмма крови;
  5. Электронейромиография (учение состояния периферической нервной системы) при необходимости.

Обследования проводятся не только в области локтя, но и в отношении состояния всего организма, чтобы избежать осложнений.

Типы эндопротезов

Существует два вида эндопротезов:

Помимо них возможны и конструктивные варианты типа «частично сочлененные». Также выделяют две категории по методу установки:

Сочлененные модели представляют собой готовое соединение, которое способно заменить поврежденный стык. Несочлененные же заменяют только одну кость или ее часть. Тотальные формы предназначены для полной замены сустава, включая две или все три составляющие, участвующие в сочленении. Частичные подразумевают установку в стык с родными структурами.

В современной медицине специалисты редко устанавливают тотальные модели и стараются обойтись частичным. Но если при обследовании у пациента обнаружены патологии, при которых установка только участка сочленения может привести к серьезным проблемам, то используется тотальный тип.

Стоимость эндопротезирования может варьироваться от 5 до 30 тысяч евро. На этот параметр оказывает влияние сразу несколько факторов:

  1. Марка;
  2. Модель;
  3. Сложность работы;
  4. Использование дополнительных средств реабилитации.

Понятно, что экономить на таких моментах не стоит, т.к. это может привести к потере двигательной способности конечности. Однако можно выбрать медицинский центр, в котором ценовая политика более лояльная, а качество работы врача будет соответствовать европейским стандартам. Среди всех европейских стран самыми оптимальные условия предлагает Чехия. Именно здесь по самым выгодным ценам можно установить эндопротез самого высокого качества.

https://cyberleninka.ru/article/v/endoprotezirovanie-loktevogo-sustava
https://cyberleninka.ru/article/v/endoprotezirovanie-loktevogo-sustava-u-molodyh-patsientov
https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-elbow-replacement/

Что может быть правдивее отзывов пациентов? Ничего.

Источник msk-artusmed.ru

Эндопротезирование локтевого сустава — хирургическое вмешательство, восстанавливающее функции данного отдела опорно-двигательного аппарата при запущенных формах заболеваний.

Во время операции используются импланты 2 типов:

  • силиконовые бесшарнирные;
  • металлические шарнирные.

Эндопротез локтевого сустава крепится с помощью медицинского цемента или специальных устройств. Применение металлических имплантов может способствовать развитию некроза. Ортопеды постоянно ищут конструкции, которые отличались бы достаточной надежностью и стабильностью и не вызывали бы опасных осложнений. Последнему требованию отвечает бесшарнирный силиконовый протез. Однако в медицинской практике применяются оба типа конструкций.

Показания и противопоказания к операции

Замена локтевого сустава чаще всего назначается при:

  • остеоартрозе различного происхождения;
  • ревматоидном артрите.

Другие показания к хирургическому вмешательству определяются лечащим врачом.

Операция не проводится:

  1. При острых инфекционных заболеваниях.
  2. Значительном разрушении костных тканей или их несостоятельности.
  3. Протез нельзя устанавливать при повреждении нервных корешков локтевого сустава, разрыве и растяжении мышечных волокон, недоразвитии костей, снижении их плотности при остеопорозе.
  4. Противопоказанием считается предшествовавший артродез, обеспечивающий стабильность и отсутствие болевого синдрома.
  5. При наличии ран и трещин на коже увеличивается риск присоединения бактериальных инфекций.

Технология эндопротезирования

Операция длится около 120 минут. Стоимость вмешательства — около 150 тысяч рублей. В области локтевого сустава делается разрез, мягкие ткани послойно раздвигаются. Локтевую и лучевую кости зачищают. С помощью специального инструмента рассверливают костномозговые ходы. Отверстия должны совпадать с размерами ножек протеза. При бесцементном способе фиксации их сразу вбивают в подготовленные пазы, при цементном — сначала покрывают специальным веществом. Тотальное эндопротезирование не подразумевает замены головки лучевой кости.

На следующие сутки после операции можно начинать выполнение специальных упражнений. На ранних этапах нагрузки на сустав будут минимальными, через несколько дней после исчезновения болевых ощущений, приступают к совершению активных движений.

Дополнительно назначается электростимуляция мышц. Через 5–7 дней после операции пациента выписывают из стационара. Пораженную конечность рекомендуется поддерживать косыночной повязкой. Электростимуляция продолжается, добавляется массаж плечевой зоны и предплечья. Через 2 недели назначается бальнеотерапия.

Эндопротезирование — достаточно эффективное хирургическое вмешательство. Многие пациенты, испытывающие боли и чувство скованности в суставе, отмечают значительное улучшение состояния и восстановление подвижности.

Последствия операции

После эндопротезирования осложнения возникают крайне редко, особенно те, что связаны с нарушением функций сердечно-сосудистой системы. Наличие хронических патологий может увеличивать риск. Результаты хирургического вмешательства зависят от нескольких факторов.

100% гарантии успеха не может дать ни один хирург, однако улучшения в виде снижения интенсивности болевого синдрома и восстановления требуемого объема движений наблюдается всегда.

Осложнения могут возникать как во время, так и после операции. Некоторые их них являются показаниями к повторному хирургическому вмешательству или удалению протеза.

Присоединение инфекции может наблюдаться при любой операции. Заболевание обнаруживается у 5% пациентов в первый год после эндопротезирования. После тотальной замены локтевого сустава инфекции возникают при проникновении бактерий с током крови. Источником заражения может являться кариозный зуб, органы мочеполовой системы, поврежденная кожа. Для предотвращения подобных последствий в течение 2 лет после замены сустава перед любым вмешательством рекомендуется принимать антибиотики.

После установки локтевого эндопротеза может начаться разрушение кости, контактирующей с устройством. Процесс, называемый остеолизисом, основывается на реакции организма на пластиковые и металлические детали устройства, контакте между частями импланта и костным цементом, соприкосновении подвижной поверхности кости с протезом.

Несостоятельность конструкции обнаруживается при несоблюдении рекомендаций врача в послеоперационный период:

  • оказании повышенных физических нагрузок на сустав;
  • раннее начало выполнения активных движений.

Для снижения риска возникновения подобного осложнения необходимо четко следовать всем предписаниям ортопеда.

По мере износа эндопротеза может потребоваться его полная или частичная замена. Аллергические реакции на используемые материалы развиваются крайне редко. При наличии склонности к подобным заболеваниям необходимо проконсультироваться с врачом. Быстрый износ протеза может являться результатом неправильного размещения его компонента. Имплант приобретает патологическую подвижность при неправильном цементировании.

Со стороны сердечно-сосудистой системы осложнения операции включают в себя:

  • тромбообразование;
  • снижение АД;
  • развитие острой сердечной недостаточности.

В редких случаях они приводят к летальному исходу. Возможно травмирование мышечных тканей, костей и нервных окончаний при производстве разреза и установке протеза.

Источник ortocure.ru

Комментировать
0
32 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector